文档介绍：门(急)诊病历的基本内容
1. 门(急)诊病历包括门(急)诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像学等辅助检查资料等,是反映门(急)诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
2. 门(急)诊病历应标注页码,由医院保管的门诊病历应编号,医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
3. 门诊病历首页内容包括患者姓名、姓名、年龄(出生日月)、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目,应认真逐项填写完整。
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门(急)诊病历的基本要求
1. 儿科患者,意识障碍患者,创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位,住址和联系电话。
2. 急诊患者就诊时,应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过,对急诊抢救无效死亡者,要记录参与抢救人员姓名职称和职务,记录死亡时间,死亡原因,死亡诊断。对急诊收入观察室的患者,应书写观察病例。
3. 门诊病人如三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收住院诊治,尽快解决诊断和治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在门诊病历中。
4. 门(急)诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写,字迹应清晰易认。
5. 非执业医师书写的门(急)诊病历必须经过具有执业医师资格的上级医师修改,认可并签名。
6. 门诊患者的化验单(检验报告单)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24h内归入门诊病历档案。
7. 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
8. 患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录复诊病历记录要求。
9. 诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。
10. 需向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见(或填写有关知情同意书),如“要求手术治疗”或“选择保守治疗,不行手术治疗”等。
初诊病例书写要求
1. 就诊时间和科别:每次患者就诊时应填写就诊日期(年,月,日)和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间(年,月,日,时,分)时间按12小时记。
2. 主诉:患者本次就诊的主要症状(体征)及持续时间。
3. 病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病起病日期,主要症状,伴随症状,并请变化,鉴别诊断内容,他院诊治情况及疗效),简述与本病有关的过去史,个人史及家族史。要突出重点,言简意明,术语规范,不列标题。
4. 体格检查:包括一般情况和重要脏器的检查,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
5. 实验室及其他辅助检查或会诊记录。
6. 初步诊断:分行列出,按主要的、急性的本科的疾病在先,次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断,尽量避免使用“xx待诊”。如暂时不能明确,可在病名后加“?”。
7. 处理意见
(1)写在病历纸的左半部分,按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。
(2)治疗方法记录应分行列出,药品应记录药名,剂量,用法;需做过敏实验者应注明。
,要签全名,字迹工整,易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔。
复诊病历书写要求
1. 病史:主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。应特别注明新出现的症状及可能原因,避免使用“病情同前”的记录字样。
2. 体检:着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。
3. 需补充的实验室及其他辅助检查项目。
4. 诊断无变化者可写“同上”或不再填写,有改变者应补充或修正诊断。
5. 处理措施要求与初诊要求相同,提出下一步的治疗方案。签名同初诊。
6. 需要住院的患者,应写明理由及所送专科,并填写门诊入院记录。
急诊病历书写要求
1. 就诊时间应该具体到年、月、日、时、分。
2. 主诉以上项目(不含主诉)由接诊或导诊护士逐项填写,其余项目由接诊医师填写。
3. 对抢救病人,另写抢救记录。在不延误诊治的情况下,要求重点记录重要症状及体征,力求全面,不遗漏,并随时做好病情补充记录。
4. 急诊病历通常一式两联,第一联交给病人保存,第二联由医院存档。
门(急)诊会诊病历书写要求
1. 就诊时间需要具体到年、月、日、时、分。
2. 急诊病历主诉以上项目(不含主诉),如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、住址、单位、联系人、联系电话,T、P、R、BP、意识、病情、分科等由接诊护士逐项填写、其余项目内容由接诊医师填写。
3. 对抢救病人,另外写抢救记录。在不延误诊治的情况下,要求重点记录重要症状及