文档介绍：病历书写规范实施细则
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和,包括门、急诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条书写病历的内容必须客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔,门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写要求文字工整,字迹清析,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错误时,应当在锚处划双线,不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹,划双线的上方由修改者签字。每页不得超过三处修改,超过三处必须重新书写。
第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应级别医务人员签名。实习试用期的医务人员书写的病历,必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。
进修医师应当经接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况准许其承担书写病历的工作。
第八条上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历。修改时,应当注明修改日期,修改人签字,并保持原记录清楚可辩。
第九条因抢救急危患者、未能及时书写的病历内容,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗措施(如:特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理入签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字;在紧急情况下为抢救患者生命,当法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下,可由当时相关科室二线值班主治医师以上职称)的医师及本医疗机构授权的负责人员(白天:医务部、夜间:总值班)共同签字。因患者心理承受能力的问题不能签署
“同意书”或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,并由患者本人写“委托书”,由受委托人签署同意书。
第二章门急诊病历书写要求及内容
第十一条门(急)诊病历(含医疗手册),内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签字等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间一科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签字等。
急诊就诊记录及抢救记录的时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成,按病历页数填写序号。
第十五条抢救危重患者时,应当书写抢救记录;对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
第十六条门、急