文档介绍：科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息单位:万元
企业名称
项目名称
注册资本
成立时间
员工数量
技术人员数量
研发人员比例
地址
邮政编码
联系方式
姓名
办公电话
手机
传真
Email
QQ
法人代表
财务负责人
项目负责人
企业类型
( )高新技术企业( )创新型企业( )创新型试点企业( )创新型培育企业( )技术先进型企业( )专利优势企业其他:
所在园区
( )国家级高新区( )省级高新区( )大学科技园
( )科技企业孵化器( )经济开发区( )其它园区: (园区名称)
所属十大产业
( )绿色食品产业( )煤化石化产业( )矿产经济产业
( )林产品加工业( )新材料产业( )生物产业
( )新能源装备制造产业( )新型农机装备制造产业
( )交通运输装备制造产业( )现代服务业
所属领域
( )新能源( )新材料( )高端装备制造( )生物医药
( )新一代信息技术( )现代农业( )民生科技
企业所处成长阶段
( )初创期( )成长期( )成熟期( )拟上市期
二、企业融资经历(近三年)(可增加行)
融资年月
融资金额
融资方式
融资机构
融资用途
融资成功关键
三、企业融资意向
预计融资时间
融资金额
融资方式
融资机构
融资用途
融资主要困难
注:融资经历及意向处请勾选; 融资方式可选择:A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识产权质押 E PE F IPO G其它(请填写); 请写清投资人名称; 融资用途:A 产品研发 B设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险 G其它(请填写)。
四、企业可接受的担保方式(可多选)
A 房产抵押 B 票据或存单质押 C 抵押+知识产权质押 D 保理 E 应收账款质押 F仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权质押 I 担保公司保证
J 担保公司保证+知识产权质押 K其它(请列明)
五、企业股东基本情况
股东名称
出资额
所占比例
出资形式
如主要股东经营多家企业请列出
注:出资形式为: A货币 B实物 C知识产权 D土地使用权 E其他(请填写)
六、企业行业地位
(一)企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列( )一般水平( )较低水平),若处于行业前列,估计企业在全国该行业内排名前位。企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号,如有请填写:
行业协会(组织)名称
称号名称
授予时间
(二)企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
竞争对手名称
市场占有情况
主要产品
竞争优势
与竞争对手相比,企业产品的市场竞争优势主要体现在(多选):
( )价格( )技术( )质量( )性能( )服务( )品牌( )便利性
(三)企业在产业链上的位置()居于上游()居于中游()居于下游
七、企业产品、品牌情况
产品系列1
产品系列2
产品系列3
名称
商标名称
商标称号
品牌自主性
应用行业
产品认证1
年销售收入(万元)
全国市场占有率(%)
全省市场占有率(%)
政策影响情况
主要目标市场
市场增长情况(%)
年出口