文档介绍：病历书写
泉州医学高等专科学校
内科教研室
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(一)一般项目(general data)
包括:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
姓名、住址、工作单位不全。
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一般情况内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。
年龄以实足年龄计,儿科病人1月以内以天计,1岁以内以月计,1岁以上以岁、月计。
病史由他人代述时,应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。
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病例
姓名:王某性别:男年龄:54岁
民族:汉族婚姻:已婚职业:司机
籍贯:辽宁省沈阳市
工作单位:沈阳市安装公司汽车队
住址:沈阳市和平区三好街41号
入院日期:1999年12月3日10时20分
记录日期:1999年12月3日12时10分
病史叙述者:本人可靠程度:可靠
过敏史:未发现
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(三)现病史(history of present illness)
主要包括以下几个方面:
(缓急)与患病的时间(生病多久?)。
,包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。
。
(按时间顺序记录,包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。
。
、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。
(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。
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主诉:反复上腹部饥饿样痛4年,呕血3小时。
现病史:缘于入院前4年患者自觉无明显诱因出现腹痛,位于
上腹偏右,呈饥饿样痛,无向它处放射。每次疼痛持
续半小时至数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进
餐后可缓解,无返酸、嗳气,无恶心、呕吐,无乏力、
消瘦。于当地医院经钡餐***检查,诊断为“十二指肠
球部溃疡”。给予“西米替丁”治疗2个月后(用量不详)
症状好转。此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊
诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。入院前
3小时患者于饮酒后自觉胃部不适,继而呕咖啡样胃内
容物约1000毫升,伴头晕、心悸、乏力,遂急诊我
院,经急诊胃镜检查为“十二指肠溃疡A1期”。拟“十
二指肠球部溃疡并出血”收住入院。患者患病以来精神、
食欲尚好,睡眠佳,二便正常,体重无明显减轻。
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。
。
(按时间顺序记录,包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。
。
、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。
。
诊断为“十二指肠球部溃疡”。疾病名称加“”。
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(四)既往史(past history) 又称“过去史”。包括:
。
(包括各种传染病),特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。
、手术、意外事故、输血史和预防接种史。
(对药物、食物及环境因素)。
,也应记录于既往史中。
、月的先后排列。
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既往史:5年前因“急性阑尾炎”于当地医院行“阑
尾切除术”,术顺,术后恢复好。否认
“高血压、糖尿病”等疾病史,否认“肝
炎、结核病”等传染病病史,否认手术、
外伤史,无输血史,否认食物、药物过
敏史,预防接种史