台州劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：台州市劳动能力鉴定申请表
年月日
(此表格请用A3纸打印)
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名: 性别:男□女□
一寸近期
免冠彩色
照片
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码:
联系电话(必填一项): (手机) (固话)
联系地址: 邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称:
用人单位联系人: 联系电话:
联系地址: 邮编□□□□□□
申报事项确认栏
工伤认定决定书编号:
工伤发生时间:
申请鉴定内容及部位(请按照工伤认定书认定受伤范围填写)
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)
□; □,申请配置项目;
□; □
申请主体(请在□内打√单项选择)
□; □; □。
申请人签名或者盖章:
年月日
申请单位盖章:
年月日
劳动能力鉴定(结论)表台劳鉴[ ] 号
伤情介绍:
鉴定依据:按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准,
符合级条。
专家组意见:
;
;
a)进食;□ b)大、小便;□ c)穿衣、洗漱;□
d)翻身;□ e)自主行动。□
。
鉴定专家签名
专家1: 专家2: 专家3:
专家4: 专家5:
年月日
劳动能力鉴定委员会结论:
经审定,符合: 级伤残; 生活自理障碍;
配置辅助器具确认。
审核人签名(印章):
年月日
(注:本页劳动能力鉴定委员会留存)
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问