文档介绍：医院会诊制度实施细则
一、门诊、急诊会诊实施细则
(一)门诊会诊细则
(1)首诊为经治医师,综合病史、查体、辅助检查,考虑排除本科疾病,或合并患有他科疾病,先请本科出诊的主治医师以上医师会诊,考虑非本专科疾病,请其他科会诊;
(2)首诊为主治医师以上医师,经问诊、查体或辅助检查后,考虑病人非本专科疾病,或合并他科疾病,可直接请他科医师会诊。
,首诊医师应做好以下工作
(1)规范书写门诊病历,标明会诊的科室及会诊目的;
(2)必要的辅助检查;
(3)向患者或家属解释清楚,告知到他科会诊的程序,取得理解与配合;
(4)患者为慢诊,一般状态较好,可自行前往他科会诊;
(5)患者为慢诊,一般状态差,可由导诊员护送到他科会诊;
(6)患者为急诊,且可以转送,应陪送到急诊科,与接诊医师交待清楚再返回;
(7)患者为急危重病人,不宜立即转运,应请相关专科医师到场会诊,并实施救治,待病情稳定后交由相关专科医师。
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(1)详细询问病史,认真查体,提必要的检查,综合分析,明确诊断,予以治疗;
(2)接诊医师为经治医师,患者病情较复杂,应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊;
(3)接到他科医师前往会诊请求时,会诊医师应为主治医师以上医师,应先向本科其他出诊医师交待工作,然后前往;
(4)到他科诊室会诊,患者病情均较复杂,以本科疾病为主的,应收入院治疗,若病情危重,则先实施救治,待适于转运时,护送到病房。
(1)首诊科室报告本科主任,本科主任到场,或委派专人到场,组织会诊,必要时报告医务科;
(2)科主任或科主任委托人向患者家属做好解释工作,取得理解与配合;
(3)对重危患者先实施救治,待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。
(二)急诊科会诊细则
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(1)经过问病史、查体初步排除本专科疾病;
(2)依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病;
(3)病人合并其它专科情况,需要综合治疗;
(4)病人病因难以明确,如发热、昏迷、腹痛等病症;
(5)危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。
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(1)依据患者或家属的主诉书写急诊病历,准确记录生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等;
(2)为明确诊断,做必要急诊化验、影像检查(CT、MRI、超声等),为诊断提供参考依据;
(3)视病情做必要的紧急处置:外伤止血包扎,骨折简单固定,建立输血输液通路,心肺复苏等。
(4)视当时病人的综合情况,可将病人送到被请会诊的医师处,也可将被请医师请来会诊。
(5)向病人或家属做好解释说明工作,取得理解与配合。
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(1)到达时限:会诊医师在急诊室值班的,应立即到场;会诊医师在病房值班的,应在5-10分钟内到场;
(2)综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果,做出初步诊断,给予正确处置:
1)病情较轻的可留急诊用药观察;
2)病情较重或诊断不确切的,建议入院进一步检查治疗;
3)病情危重,现场实施抢救,如气管切开、气管插管、心肺复苏等;
(3) 出现以下情形,会诊医师要及时请上级医师到场解决问题
1)不能确定诊断;
2)会诊后经过用药及处置,患者病情未见好转。
二、病房会诊细则
(一)科内会诊(疑难病例讨论)细则
,即全科会诊或全科查房,每周1次,固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊,由科主任或科副主任主持,做好记录。
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(1)带组主治医师或主治医师以上医师提出;
(2)组内疑难病例,经三级医师查房,诊断和治疗仍不明确;
(3)组内急、危、重病例,诊治不明确或治疗效果不好;
(4)外科系统的术前会诊(讨论)也属科内会诊的一种形式。
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(1)经治医师准备病例资料,熟知患者病情,包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况,及时完成病程记录,各种化验检查单附于病历中;
(2)主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历,结合会诊目的查阅相关文献资料;
(3)其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。
(1)管床经治医师汇报病历,内容包括:患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题;
(2)管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况;
(3)主持会诊者听取汇报,翻阅病历,带领参加会诊的各级医师进病房,与病人或家属沟通,进一步收集信息,详细查体,查体过程中注意保护患者的隐私;