文档介绍：贵州苹果园儿童助养工作坊贫困儿童助养申请表
学生编号
申请人姓名
李文芬
出生年月
1998年 12 月 1 日
年龄
12
性别
女
民族
汉
李文香
2000年 5 月 16 日
10
女
家庭住址
威宁
县/市
牛棚
乡/镇
手工
村
七
组
号
学校名称地址
牛棚一小
年级
四
是否住校
否
负责老师姓名
范荣艳
联系电话
学校邮编
553107
父亲姓名
死亡
职业
年龄
身体
文化
电话
母亲姓名
秦花花
职业
务农
年龄
32
身体
健康
文化
文盲
电话
监护人姓名
非父母时填写
职业
年龄
身体
文化
电话
其它家庭成员
关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况
爷爷,陈让平,60岁,务农
奶奶,赵吉会,57岁,务农
大弟弟,李文波,8岁,未读书
家庭财产状况
牲畜
猪2头
家用电器
电视1台
土地、牧场、贵重生产工具
土地3亩
其它
土墙房2间
家庭收入来源
玉米、土豆
家庭平均月收入
约260
元
学生家庭情况描述-面对的困难,生活故事
该学生的父亲于2009年在江苏无锡打工不慎掉入水中死亡,二弟弟李文涛于2010年2月19日掉入自家水窖中死亡,一家人还在丧失亲人的悲痛之中,对生活没有信心。
学生愿望
以后当一名教师,希望得到生活费、学****用品等资助。
申请人声明
本人没有得到任何基金或团体资助,保证以上情况属实。签名: 李文芬李文香
监护人声明
本人保证以上情况属实,所得助养金将会完全用于被助养人,并同意公开本资料以便募集助养金。
签名:母亲:秦花花
调查人员意见
该学生的父亲死亡不久,二弟弟同样掉入水中死亡,在生的亲人们还未从悲痛中转入正常的生活,家庭生活平时都很困难,希望给予资助。
备注
调查时间
2010年 6 月 26日 15时
调查人员签字
熊贤洪