文档介绍：麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉技术水平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料;此外,还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
完整
清晰
准确
及时
麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成;麻醉小结应在麻醉结束立即完成;麻醉后应随访48小时,每次随访须立即记录。
按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和过程,记录“符号”必须按麻醉记录单右侧样板,切勿自设“符号”。
字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。
每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格。
一致
正副页记录必须一致。
总的要求:
病历书写基本规范要求:
麻醉术前访视记录:是指麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页,也可在病程中记录。内容包括:姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
1、主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
病史复****首先要详细复****全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。
2、既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾史,有无长期使用***史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
4、过敏史:有无药物(包括***)过敏史。
3、麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种***和麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。
麻醉前访视
麻醉前访视
全身情况:体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖;注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人,或与常规检查有明显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定,必要时请有关专科医师会诊,商讨进一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。
麻醉前访视
术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料,全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症;明确全身状态和器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做哪些积极处理;明确器官疾病和特殊病情的危险所在,手术中可能出现的并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价,简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术,在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字,以示麻醉风险大于平诊手术。
一般项目
麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人,凡无法作体重测量者,简单地做法是询问病人或作大致的估计,填写“约××kg”,当然准确性差些,但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。
全身情况:根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”
T、Bp、P、R:指术前接近手术麻醉时最近的测量值,便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm,术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。
临床诊断:记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。
麻醉中管理