文档介绍：餐饮服务许可申请书
申请人:
申请日期:
敬  告
1. 申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3. 提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5. 填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6. 在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问,请登录
网站,查询相关内容。
咸宁市食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。
六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
七、本申请书一式两份。
申请人
地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
邮箱
其他联系方式
法定代表人
法定代表人手机
负责人
负责人手机
业主
业主手机
委托代理人
委托代理人手机
职工人数
应体检人数
就餐座位数
加工经营场所面积
申请许可项目:
类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;
□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:
备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;
□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;
□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;
□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;
□其他:
参见:“餐饮分类和需要提交的资料说明”
序号
名称
数量
位置
备注
食品安全设施:
保证申明
申请人保证,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
不存在下列四种情形:
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假资料,经食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可,并给予警告未满1年的;
2、申请人以欺骗、***等不正当手段取得《餐饮服务许可证》,经食品药品监督管理部门撤销未满3年的;
3、申请人为被吊销《餐饮服务许可证》餐饮服务提供者直接负责的主管人员,且在自处罚决定做出之日起未满5年的;
4、聘用曾任被吊销《餐饮服务许可证》餐饮服务提供者直接负责的主管人员,且在自处罚决定做出之日起未满5年的。
申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签字):