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文档介绍：主要研究者履历
一、个人信息
姓名
就职单位
性别
所在科室
年龄
职称
学历
职务
联系方式
电子邮箱
二、
二、教育背景及培训经历
时间起始
单位/机构
学位/资格
三、工作经历
时间起始
单位/机构
职务
四、学术任职
时间起始
学术团体/组织
职务
五、临床研究资格及经历
是否已获得GCP证书
□是(需复印件附件) □否
获得证书的时间
是否具有相关的临床试验培训经历
□是□否
是否具有涉及人的药物/器械临床试验经历
□是□否
是否担任过主要研究者/项目负责人
□是□否
是否具有国际多中心临床试验经历
□是□否
是否具有国内多中心临床试验经历
□是□否
是否担任过组长单位
□是□否
以主要研究者身份开展的临床试验共计几项
目前在研(仍未结题)的项目共计几项
六、参与的临床研究项目
(1)国际多中心项目
序号
项目名称
是否已结题
(2)国内多中心项目
序号
项目名称
是否已结题
承担角色(组长/参与)
(3)科研课题/研究者自发项目
序号
项目来源-项目名称
是否已结题
七、发表文章
序号
文章
备注:请同时递交医师执业证书复印件及GCP证书复印件/临床试验相关培训证书复印件
填写人声明:
1. 真实性:本表格内所写内容真实有效,若非真实,责任由本人自负。
2. 利益冲突:我作为本临床研究的主要研究者,在此研究中不存在经济上、物质上、以及社会关系方面的利益
冲突。倘若在研究开展过程中发现目前尚未知晓的利益冲突,我将及时向伦理委员会报告。
主要研究者签字:
日期: