文档介绍：规范化病历书写
病历的价值
其价值具体体现在以下八个方面:
对病人而言对医务人员而言
在医疗方面在教学方面
在科研方面在医院管理方面
在法律证据方面在医疗保险方面
病历书写的意义
1.
临床实践中一项十分重要的工作,对一个疾病建立正确的诊断和有效的治疗必须有一份完整的、真实的、系统的科学的病历。
2.
病历书写是医生必须掌握的基本技能和基本训练。是临床工作中客观的、原始的第一手资料。
3.
病历书写的质量,通常视为衡量医院医疗和管理水平的一个重要标志。
衡量要素
涉及到书写者的态度、专业水平、临床经验、表达能力、文字修养、法律意识,以及对规章制度理解执行情况。
病历书写的质量
规范
内涵
病历书写原则
客观
及时
规范
Text
原则
准确
完整
真实
住院病历
入院记录
1
病程记录
2
出院记录
3
病案首页
4
现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
①发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
②主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
③伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。