文档介绍：医院感染相关知识
重大医院感染责任事件
安徽宿州眼球事件
宿州眼球事件
事件经过:2005年12月11日,安徽宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术,当晚一名患者出现眼痛。至12日上午,10名患者相继出现眼部肿疼、流脓等症状。12日下午,宿州市立医院派出车辆和医护人员,将10名患者紧急送往上海一家医院治疗。
宿州眼球事件
直接后果:13日,根据病情,上海这家医院对其中8名患者进行了患侧眼球摘除手术。17日上午,又对第9名患者实施了同样的手术。
宿州眼球事件
原因分析:
1、与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议,合作开展白内障超声乳化手术,并组织病员、提供场地及相关设备材料;
2、允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动;
3、医院院内感染管理混乱,手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。
宿州眼球事件
责任追究:
1、二甲医院摘牌;
2、宿州市立医院院长停职;
3、主刀医师吊销营业执照。
临汾市尧都区眼科医院感染
事件经过:2011年7月16日临汾市尧都区眼科医院上午施行15例白内障手术。术后患者中有7名相继发生术后内眼感染。经调查,该事件为医院感染所致,致病菌为绿脓杆菌。
临汾市尧都区眼科医院感染
直接后果:经救治,7名内眼感染患者中6名病情得到控制, 1名行眼球内容物去除术。
临汾市尧都区眼科医院感染
原因分析:
1、医院感染管理组织机构不健全。
该院没有按照《医院感染管理办法》的要求建立医院感染管理责任制,院感管理工作隶属于护理部,未建立独立的院感管理部门,院感管理人员配置
2、手术器械消毒灭菌不规范,存在明显安全隐患。
手术设备配置不足,超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套,首台手术前能做到高压灭菌,连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒,未能做到一人一用一灭菌。