文档介绍：广东省病历书写规范目录
第一篇病历书写规范…………………………………………(1)
第一章病历书写的基本要求…………………………………(1)
第二章门(急)诊病历…………………………………………(4)
第三章住院志…………………………………………………(6)
第一节住院志书写的内容和要求…………………………(6)
第二节各专科住院志书写的重点…………………………(11)
呼吸内科………………………………………………………(11)
消化内科………………………………………………………(12)
神经内科………………………………………………………(13)
心血管内科……………………………………………………(13)
血液病科………………………………………………………(14)
肾内科…………………………………………………………(14)
代谢与内分泌科………………………………………………(15)
急性中毒………………………………………………………(15)
传染科…………………………………………………………(16)
基本外科………………………………………………………(17)
腹部外科………………………………………………………(17)
神经外科………………………………………………………(18)
骨科……………………………………………………………(19)
泌尿外科………………………………………………………(21)
心胸外科……………………………………………………......
口腔科…………………………………………………………(28)
皮肤科…………………………………………………………(30))
精神科…………………………………………………………(31)
第四章病程记录及其它记录…………………………………(33)
第五章医嘱和医嘱单…………………………………………(38)
第六章护理文书………………………………………………(41)
第一节体温单的书写内容与格式…………………………(41)
第二节护理记录的书写内容与格式………………………(43)
第三节人院患者评估单的内容与书写要求………………(45)
第七章住院病案首页填写说明………………………………(47)
第二篇病案管理规范…………………………………………(52)
第一章病案管理的组织机构…………………………………(52)
第一节病案管理组织………………………………………(52)
第二节病案科(室)的设置…………………………………(53)
第三节病案科(室)的技术要求和质量……………………(54)
第二章病案管理细则…………………………………………(55)
第一节门诊病历的管理……………………………………(55)
第二节住院病历管理………………………………………(55)
附录一表格式病历……………………………………………(60)
附录二护理的有关表格………………………………………(112)
附录三住院病历评分标准……………………………………(117)
附录四门诊病历评分标准……………………………………(121)
附录五精神病委托治疗同意书………………………………(122)
附录六电子病历的基本内容和要求…………………………(123)
第一篇病历书写规范
第一章病历书写的基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写,译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一
教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写,不能用代替性符号或缩写,一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。
六、病历书写文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划