文档介绍：母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位(章)
法定代表人
(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
附表1
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2
①隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
②所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
③服务对象:填写要求同上。
④法定代表人:医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。
4、附表3
①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。
5、附表4
①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
6、附表5
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2 医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级: 级等
登记号(医疗机构号码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )
隶属关系
(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他( )
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员( )
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□
床位数
备注
附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注
代码诊疗科目备注
□01. 妇女保健科
□ 青春期保健
□ 围产期保健
□ 更年期保健
□ 妇女心理行为
□ 妇女营养
□ 女职工职业保健
□ 其他
□02. 儿童保健科
□ 集体儿童保健
□ 儿童生长发育
□ 儿童营养
□ 儿童心理行为
□06. 内科
□07. 外科
□08. 眼科
□09. 耳鼻咽喉科
□10. 口腔科
□11. 皮肤科
□12. 精神科
□ 儿童五官保健
□ 儿童康复
□ 其他
□03. 婚检专科
□ 男性婚检
□ 女性婚检
□04 妇产科
□ 妇科
□ 产科
□ 计划生育
□ 内分泌
□ 生殖健康
□ 其他
□05 儿科
□ 新生儿急救
□ 小儿传染病
□ 小儿消化
□ 小儿呼吸
□ 小儿心脏病
□ 小儿肾病
□ 小儿血液病
□ 小儿神经病学
□ 小儿内分泌
□ 小儿遗传病
□ 小儿免疫
□ 小儿营养不良性疾病防治
□ 其它
□13. 传染科
□14. 麻醉科(手术室)
□15. 医学检验科
□ 常规检验
□ 生化检验
□ 内分泌检验
□ 临床免疫
□ 遗传检验:细胞检验分子检验
□ 其它
□16. 病理科
□17. 医学影像科
□ X线诊断专业
□ 超声诊断专业
□ 心电诊断专业
□ 脑电及脑血流图诊断专业
□ 神经肌肉电图专业
□ 其它
□18. 中医科
□19. 其它

附表4 人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师