文档介绍：2009年产科麻醉实用指南
产科麻醉是麻醉学领域里的一个“高危”的分支。这不仅因为产科麻醉充满了挑战,而且因为产科麻醉的医疗事故在法律诉讼中所占的比例极高。
产科麻醉关系到母体和胎儿的安全,风险相对较大。作为麻醉医师,除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外,还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识,积极预防,尽最大所能保障母婴的安全。
一、麻醉前的评估
麻醉医师应当在麻醉实施前常规术前访视,了解病史、复****医疗记录和实验室检查结果,并进行必要的体格检查,包括孕妇健康状况和镇痛史、孕产史和麻醉有关的产科病史,基础血压测量、气道、心肺检查,如选择区域性麻醉,应进行必要的背部和脊柱检查。并对术前疾病治疗提出建议。为了保障产妇和新生儿的安全,麻醉医师应与产科和儿科医师,针对每个患者的具体情况进行讨论,麻醉医生应当告知妇产科医师对产妇实施麻醉的风险。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切的联络。
应常规实施血小板检查,血小板数量和麻醉实施方法的选择尚未严格界定。但大多数医院规定,血小板计数低于50×109/L,禁忌行椎管内麻醉,血小板计数为50~100×109/L时,根据凝血功能、出凝血时间和临床表现综合考虑是否能行椎管内麻醉。对患有能改变血小板浓度疾病(比如:妊娠高血压)的患者应特别关注血小板的检查,血小板计数应视每个病人的病史、体格检查、临床征状等情况而定。
每个患者都有可能接受输血,因而每个患者都应做输血准备,包括血型鉴定和交叉配血。
妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后,都应由专业人员监测胎儿的心率,但连续监测并无必要,而且在麻醉时也难以实施。
5. 具体实施方法
①了解既往病史,药物过敏史及术前进食、进饮情况。
②胎儿的评估。围麻醉期的胎心监护可以减少胎儿,新生儿的并发症。在危急情况下,对胎儿健康与否可行的评估方法要求麻醉医生与产科工作人员进行更好地交流。
③大多数产科手术属急诊,麻醉医师首先应详细了解产程经过,对母儿情况做出全面估计。
④对于可疑的先兆子癫或凝血功能障碍应特别关注血小板计数。
⑤术前必要的生化检查包括:血常规、出凝血时间等。
⑥对于健康和不复杂的临产妇,血型交叉检查也是必要的。
二、产妇误吸的预防
产妇一旦呕吐而发生误吸,将给母亲和胎儿造成致命后果,故必须重视预防。呕吐误吸最好发的阶段:全麻诱导期;镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格进食至少6~8小时有一定预防功效。为此,产妇入院后,对估价有手术可能者尽早开始禁食禁饮,并以5%葡萄糖液静脉滴注维持能量(糖尿病产妇改用乳酸林格氏液)。
〔建议〕:对饱胃者,应设法排空胃内容物。如有困难,应避免采用全麻;必须施行全麻者,临产前给予胃酸中和药和置入粗大胃管尽量排空胃内容,应尽量施行清醒气管内插管或镇静保留自主呼吸下气管插管,充气导管套囊以防止呕吐误吸。喉罩并不能完全防止误吸和反流,因此不能用置入喉罩来取代气管插管防治误吸和反流。
在待产期间,适当地饮用清饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。一般情况良好的产妇可以在分娩时允许摄入适量的清饮料,择期剖腹产时可以允许在麻醉前2小时摄入适量的清饮料。
清饮料包括:清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、运动饮料和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。
产妇有下列情况应严格限制经口摄入的清饮料:①胃肠动力失调,比如:肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况;②困难气道;③有需手术分娩的可能性,比
如:胎儿健康状况不明、产程进展缓慢等情况。
一致认同固体食物可以引起产妇并发症,分娩时应当禁忌摄入固体食物,并强烈建议根据食物的种类和量不同,对择期手术病人应实施6~8小时的禁食,但对急诊病人另当别论。
、H2受体拮抗剂、胃复安
非颗粒性抗酸剂、H2受体拮抗剂可以减少围产期的胃酸度,胃复安可以减轻恶心和呕吐。
〔建议〕:在剖腹产术前,麻醉医生可以考虑给予非颗粒性抗酸剂如枸橼酸钠、碳酸氢钠等、H2受体拮抗剂以及胃复安。
三、分娩镇痛
分娩期间缓解疼痛的方法有很多,镇痛方法的选择取决于孕妇的病史情况、当时状况、产程进展的情况以及当地的医疗条件,应当强调个体化。当前常用的无痛分娩的方法为椎管内分娩镇痛,即持续腰段硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛。〔建议〕:在产妇进入第一产程活跃期且在宫口开大至2~3cm以上实施椎管内分娩镇痛,可以改善疼痛且副作用小。文献报道认为椎管内阻滞并不增加剖腹产率,对自然分娩和器械助产的发生率也没有影响。也没有提示孕妇的运动阻滞,胎儿