文档介绍：心力衰竭
什邡烧伤医院
王建学
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2、急性左心功能不全(包括左房衰竭): 急性肺水肿
1)病因:
①广泛的AMI,急性心肌炎或急进型高血压时;②二尖瓣狭窄伴有过速的心室率时, 尤其是房颤伴快速心室反应;③输液过快或过多;④左房球状血栓或黏液瘤嵌于二尖瓣开口。
以上原因均导致肺静脉压和PCWP急速升高,当大于毛细血管渗透压及组织压时大量浆液渗出至肺间质—间质性肺水肿(产生呼吸困难),进而至肺泡内形成急性肺水肿,若同时伴左心室排血量急剧减低,即形成心源性休克。
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2)症状和体征:
突然感到极度呼吸困难,端坐呼吸,烦燥恐惧,窒息,濒死感,紫绀,大汗,咳嗽,哮喘,咯大量粉红色泡沫浆液血痰,严重时由鼻涌出,面色苍白,HR增快,脉搏弱,S3及重叠奔马律,两肺满布湿罗音及哮鸣音,血压下降,出现休克。
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五、心功能分级
心功能分四级
I 级有心血管病体征,心脏可不大,体力活动不受限,
无症状。
Ⅱ级较重劳力时出现症状,心脏常轻度增大,可无脏器
淤血体征。
Ⅲ级轻劳力时即有症状,活动明显受限,心脏中度扩大
,有轻度脏器淤血体征,肺底少量湿啰音,肝轻度
肿大,下肢轻度可凹性水肿。
Ⅳ级任何活动及休息时均有症状,心脏多明显增大,肺
部有多量湿啰音,肝中度以上增大,明显可凹性水
肿。
I 级属代偿期, Ⅱ~Ⅳ级属失代偿期。
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泵衰竭分级: Killip分五级(1)
Ⅰ级:代偿期(有AMI表现,但无明显心功能不全症状
和体征),血动力学检查可有 LVFP↑、SV↓、
HR↑,但CO近正常。
Ⅱ级:轻~中度心功能不全,肺部出现湿罗音(占双侧
肺野的一半或以下),心界↑、持续HR↑、第
三心音奔马律、P2↑、交替脉、室上性心律失
常、 LVFP轻~中度↑(12~25mmHg)、CO
轻度↓、动脉血氧轻↓(60~85mmHg),病
死率 10~20%。
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Ⅲ级:重度左心衰,急性肺水肿,肺湿罗音多于
1/2肺野,LVFP显著↑(>25 mmHg),
CO中度↓,PaO2显著↓(<60 mmHg)
病死率35~45%。
Ⅳ级:心源性休克,有明显的周围循环灌注不足
表现,尿量<20ml/小时,血压↓,SBP<
80 mmHg,原高血压者SBP较前下降80
mmHg以上,第三心音奔马律,肺湿罗音
多于3/4肺野,CI<,LVFP>
25mmHg,病死率85~95%。
Ⅴ级:心源性休克+急性肺水肿,病死率更高。
泵衰竭分级: Killip分五级(2)
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六、辅助检查(1)
1、X线:1)心影增大,搏动减弱。
2)左心衰、肺淤血时,肺血管床顺应性↓,肺血管外水分↑,呈现肺淤血表现,肺门阴影增大(肺静脉充血),肺野周围模糊,上叶肺野内血管纹理增粗,下叶肺野血管收缩,有肺动脉血液重新分布所致。由于淋巴管淤积,肺间质水肿引起肺小叶间隔增厚变粗,在两肺下野可见水平位的Kerley B线。急性肺水肿,肺门充血显著,形成 Kerley B线(肋膈角基底部横线),Kerley A线(由肺门向外放射)。
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六、辅助检查(2)
急性肺水肿时在肺门处呈蝶形云雾状阴影。右心衰时可见扩张的上腔静脉和奇静脉使右上纵隔增宽。
2、静脉压↑:
肘静脉压力正常5~15cm水柱,腹部加压,静
脉压≯1cm,运动时全身静脉压可升高2~5cm,右
心衰时上升幅度增大持续时间延长。
3、循环时间
臂舌:正常9~16秒,臂肺正常4~6秒。
心衰时大多延长,高心排出量心衰可正常或缩
短。左心衰早期循环时间可正常。
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六、辅助检查(3)
4、心腔压力测定:Swan-Ganz法
左心衰LVEDP↑,右心衰RVEDP↑,左房衰PCWP ↑。
5、心排出量测定:
Fick氏法 ± ,
CI=耗氧量(正常138±14ml /min/m2)/周身A氧合量-肺A氧量
心衰时,心内压和心排出量可有三种类型:
﹙1﹚休息和运动时VEDP↑,休息时CO正常,运动
时能正常地增加心排出量。
﹙2﹚ VEDP↑,休息时CO↓,运动时↑,比正常低。
﹙3﹚ VEDP↑,休息时CO↓,运动时不增加。
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六、辅助检查(4)
6、STI:通过测定收缩期各期的时间间期,可反应心功能
状态。
主要看PEP/LVET,±,大于此值,提
示左室功能不良。当主动脉瓣狭窄时,心功能不正常,此
值可仍在正常范围。
7、ECG:
对心功能判断意义不大。V1导联P波终末负电势(ptfV1)增大(≥)