文档介绍：附件6 编号:c c c c c c c c c c c c c
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
(第一联:交受检者本人)
妻子姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。
具体建议:
(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议:
,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议:
医师签名: 日期年月日
受检人签名:妻子日期年月日
丈夫日期年月日
编号:c c c c c c c c c c c c c
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
(第二联:县级服务机构保存)
妻子姓名年龄联系电话
丈夫姓名年龄联系电话
家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
,暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。
具体建议:
(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中,暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议:
,发现对怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议:
医师签名: 日期年月日
受检人签名:妻子日期年月日
丈夫日期年月日
编号:c c c c c c c c c c c c c
孕前优生健