文档介绍：设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人): 地址:
联系人: 联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
1、《医疗机构设置申请书》( )
2、《设置可行性研究报告》( )
3、选址报告和建筑设计平面图( )
4、申请设置单位或申请人相关证明
(1)资信证明; ( )
(2)业务用房产权证明或租赁合约; ( )
(3)法定代表人身份证明; ( )
(4)法定代表人任职证明; ( )
(5)法定代表人签字表( )
设置单位(人): (章) 年月日
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会 b、内部;:按照《医疗机构诊疗科目名录》,完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。
备注:申请单位或个人提交卫生计生行政部门
附表1
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额: 万元。
其中:固定资金万元,流动资金万元。
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字: 年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字: 年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注:申请单位提交
医疗机构法定代表人(主要负责人)任职证明
卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人(主要负责人),按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:无
特此证明
人事主管部门(章) 上级主管部门(章)
年月日
注:申请人为个人的,填写《医疗机构法定代表人任职声明》。
附表3
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
(章)
年月日
身份证复印件:
(此处贴身份证复印件)
本医疗机构印章: 法定代表人印章:
年月日
设置医疗机构申请书(示范文本)
被申请机关: XXXXXXXXX
设置单位(人): XXXXX 地址:XXXXXXXX
联系人:XXX 联系方式:XXXXXXXXX
申
请
核
定
项
目
类别XXXXXXX
名称XXXXXXX
选址XXXXXXX
所有制形式XXXXXX
经营性质XXXXXX
床位(牙椅)XXX
服务对象XXXXXX
诊疗科目
投资总额XXXXXX 万元
其他
提交文件目录:
1、《医疗机构设置申请书》( X)
2、《设置可行性研究报告》( X )
3、选址报告和建筑设计平面图( X)
4、申请设置单位或申请人相关证明
(1)资信证明; ( X )
(2)业务用房产权证明或租赁合约; ( X )
(3)法定代表人身份证明; ( X )
(4)法定代表人任职证明; ( X )
(5)法定代表人签字表( X )
设置单位(人):XXXX (章) XX 年 XX 月 XX日
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e