文档介绍：止吐临床实践指南(v2. 2011)解读
化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段,而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良,严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。因此,如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。本文对《美国国立综合癌症网络()2011年第2版(v2. 2011)止吐临床实践指南》进行详细解读,以进一步规范国内的止吐治疗。
化疗诱导的恶心和呕吐
CINV(chemotherapy-induced nausea and vomiting)的分类
预期性CINV: 预期性化疗诱导的恶心和呕吐(CINV)是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐,见于18%~57%接受过化疗的患者,恶心较呕吐更常见,年轻患者更多见。
精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因,与既往CINV控制不良有关,一旦发生,现有止吐药物治疗基本无效,可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV: 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时内,5~6 h达到高峰,可能持续18 h以上,之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程度最为严重,与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)有关。5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。急性症状若不能被及时有效控制,则会增加延迟性CINV的发生风险。
延迟性CINV: 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h,有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。其发生机制不明。
爆发性CINV: 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理,但其仍然发生了严重的恶心、呕吐,须行挽救性止吐治疗。
难治性CINV: 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。
CINV的发生机制
目前认为CINV主要通过以下途径引起:①化疗药物刺激胃肠道,嗜铬细胞释放神经递质,神经递质与相应受体结合,由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐;②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区(CTZ,位于第4脑室底部),进而传递至呕吐中枢引发呕吐;
③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐,此类多见于预期性CINV。
导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等;其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质,分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合,刺激CTZ和呕吐中枢,诱发呕吐反应。
CINV的影响因素
影响因素分为药物和非药物两大类。
药物因素: 药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关(图)。
 
 
非药物因素: 非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者,发生恶心、呕吐的风险增大。
控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
预防恶心、呕吐是根本目标
接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者,在化疗结束后,恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天,止吐治