文档介绍：1例脑梗塞合并高血压患者的护理
班级姓名:153护理17班文亚兰指导老师:萧赪蒋苗
一、毕业设计原始依据
病例材料:患者周某某,男性,63岁,因“头昏伴右侧肢体乏力半年,加重一天”入院。患者自诉于半年前无明显诱因突然出现持续性头昏,无头痛、视物旋转,伴右侧肢体乏力,右上肢持物乏力,站立不稳,无发热、畏寒,偶有咳嗽,无腹痛、腹泻,无肢体抽搐,无意识障碍,症状持续无好转,第二天入“耒阳市人民医院”就诊,经积极治疗后症状较前好转出院,遗留右侧肢体较左侧稍差,于家中规律服药控制血压、抗血小板聚集。昨日无明显诱因头昏较前加重明显,右侧肢体乏力,右上肢持物不能,站立不行,说话时语言含糊,为求进一步诊治遂来我院就诊,于当地头颅CT考虑:多发性脑梗塞,门诊拟“脑梗塞”收入我院。患者目前精神欠佳,食欲一般,睡眠正常,大便未解,排尿正常。
既往史,有“高血压”病史五余年,血压最高达200/100mmHg未监测血压,自行服用非洛地平缓释片控制血压。否认“冠心病”、“糖尿病”病史、无“肺炎”“结核”、“伤寒”病史、无外伤、手术、输血史、无药物过敏史、个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。
查体:T:℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:150/100mmHg,心肺腹检查未见明显异常。神志清楚,构音不良,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,,双侧对光反射灵敏,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右上肢肌力2级,右下肢肌力2级,病理症阴性。
入院诊断:1、脑梗塞
2、高血压Ⅲ级
三、护理计划单
姓名:周某某性别:男年龄:63岁科别:神经内科
病室:二病室床号:15 住院号:389069
日期
时间
护理问题
预期目标
护理措施
护理效果评价
签名
日期时间
解决
部分解决
未解决
07-15
10:00
躯体移动障碍:与偏瘫、意识障碍有关
患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复锻炼。
给患者讲解活动的重要性。
保持关节功能位,防止关节变形而失去正常功能。
每日做3~4次肢体的主动和被动活动锻炼。
07-30
8:30
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蒋苗/文亚兰
07-15
10:00
有受伤的危险:与年龄大有关
患者在住院期间未发生跌倒与受伤。
1、床铺加保护性床栏。
2、告知家属患者有跌倒的危险,要求家属24小时不间断陪护。
3、地面保持平整干燥,防湿、防滑。
4、呼叫器和经常使用的物品置于床头病人伸手可及处。
5、多巡视患者。
08-01
8:00
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蒋苗/文亚兰
07-15
10:00
生活自理缺陷:与偏瘫、意识障碍有关
病人在住院卧床期间生活基本需求得到满足。
帮助病人完成基本生活活动需求。
将物品放置在病人床旁,以便患者拿取。
保持病房的安静,给予病人舒适、安静生物休息环境。
07-30
8:30
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蒋苗/文亚兰
07-15
10:00
有皮肤完整性受损的危险:与一侧躯体不能活动有关。
病人一侧肢体活动能力改善;预防压疮。
1、保持病人床单位清洁、平整、干燥。
2、每2小时更换体位一次。
3、按摩受压部位,促进局部及全身血液循环。
4、教会病人家属进行锻炼的方法。活动时需有人陪伴,防止受伤。
07-30
8:30
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