文档介绍：设置医疗机构申请书
惠阳区卫生和计划生育局:
根据《医疗机构管理条例》等有关法律规定,我单位(或本人)拟申请设置___张XX诊所_____ 诊所、医务室、(门诊部或医院),该医疗机构拟选址在惠阳区XX街道XX路XX号。
其他申请内容(可另附页):
联系人:张XX 联系电话(手机):**********
附件:1、申请设置单位(人)的基本情况
2、拟设医疗机构的计划基本情况
3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况
设置单位(人): 张XX (章)
201X 年 X 月 X 日
附表1:
申请设置单位(人)的基本情况
设置单位(人)
张XX
地址
惠阳区XX街道XX路XX号
邮编
516211
单位性质
国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项
组织形式
有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他(民营医疗机构填写此项)
法定代表人
个人设置的填“无”,法人设置的必填
身份证号
个人设置的填“无”,法人设置的必填
法定代表人(设置人)是否具备执业医师资质、编码
个人设置的填“无”,法人设置的必填
经营范围
个人设置的填“无”,法人设置的必填
注册资金
个人设置,法人设置的必填
营业执照或政府批文
法人设置的填“企业法人营业执照注册号或政府批文号”,个人设置的填“无”
备注:个人申请设置的应备注相关医学专业背景情况,按附表3内容填写,法人设置的填“无”
说明:
1、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
2、“组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他(民营医疗机构填写此项);
3、“执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。
4、个人申请设置的应备注相关医学专业背景情况,按附表3内容填写。
附表2:
拟设医疗机构计划基本情况
拟设医疗机构名称:张XX诊所
拟选地址: 惠阳区XX街道XX路XX号
所有制形式:(1)全民(2)集体(3)私营(4)私营联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他(3)
组织形式:(1)有限责任公司(2)股份有限公司(3)合伙
(4)个人独资企业(5)其他( 5 )
服务对象: 社会
服务方式:√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
诊疗时间:8:00-18:00
病床数:0 牙椅数:0
占地面积: 80平方米建筑面积:240平方米
建筑面积中业务用房面积:80平方米
资金总计:20万元;固定资产:15 万元;流动资金:5 万元
科室设置:诊室、治疗室、处置室
诊疗科目:内科
备注:拟设诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目,拟设诊疗科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。
附表3:
拟设医疗机构主要负责人的基本情况
姓名
张XX
性别
男
出生年月
1974年8月
专业
临床
技术职称
执业医师
学历
大专
学位
无
毕业院校
XX学校
毕业时间
19XX年X月
医师资格级别
初级
类别
临床
注册科目
内科
医师资格证书编码
201644110xxxxxx
户口所在地
广东惠州
身份证号
44252119XXXXXXXX23