文档介绍：归流河卫生院住院病历

医疗机构名称: 归流河卫生院医院住院号:
科别:妇病房: 床号:
科住院病历(第 1 次) 过敏史:无
姓名:
性别:女
年龄:
籍贯:河南省光山市县
职业:农
婚配:已
民族:汉
入院日期:2011年月日
现住址:
邮编:
病史采取日期:
联系人姓名:
病史传述者:
联系人住址:
可靠程度:
主诉:
现病史:末次月经: 预产期: 。停经40天有轻微恶心、呕吐、择食等妊娠反应,持续1月余自行消失。4个月感胎动。孕期无阴道出血情况。
日时出现规律宫缩, 破水。门诊测血压/ MMHG,以“”收入院。
既往史:
个人史:
婚姻史:
月经及生育史:
家族史:
体格检查
T: ºC, P: 次/分, R 次/分 BP: mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,两侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清
,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率75次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
专科检查
腹围: CM,宫高: 估计胎儿体重克,胎位:胎心音: 次/分先露:头, 入盆。宫缩间隔分钟,持续秒, 强度。
骨盆外测量:髂棘间径 CM,髂嵴间径 CM,骶耻外径
坐骨结节间径 CM,耻骨弓角度,肛查:宫颈,扩张 CM, 先露高低 CM ,胎膜破。
骨盆内测量:骶耻内径,骶骨曲度好,骶尾关节活动,坐骨切迹容指,坐骨棘平伏,棘间径 CM。
实验室及诊断仪器检查

初步诊断:

诊疗计划:

住院医师:
主治医师:
手术记录
科别:妇科住院号:
姓名: 性别: 年龄: 手术日期: 年月日
手术前诊断: 拟施手术:
手术后诊断: 已施手术:
手术医生: 第一助手: 第二助手:
手术开始: 手术完成: 共计分钟护士:
麻醉开始: 麻醉停止: 共计小时分
麻醉师:
麻醉品名: 方法: 用量:
术中用药: 巡回者:
手术过程:硬膜外麻醉成功后,患者仰卧于手术床上,常规消毒、铺无菌巾,用皮镊钳夹皮肤,确认麻醉,再次用酒精消毒切口皮肤,自耻骨联合上缘两指取一弧形切口,长约10~12cm。切开子宫膀胱反折腹膜进腹腔后,提起子宫膀胱腹膜,于腹膜反折下
方1~2cm处作一长约12cm的弧形切口。切开反折腹膜后,先向上游离至反折处,,然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面,用手指将膀胱轻轻向下剥离约4~5cm,再向两侧游