庆阳市申请教师资格人员体检表.doc

文档介绍：庆阳市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
申请资格种类
身份证号
户籍所在地
庆阳市教育局制
二OO 年月日
姓名
性别
年龄
民族
照片
既往病史(此栏由申请教师资格者如实填写)
精神病史
传染病史
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
检查者:
医师意见:
签名:
左
左矫正度数
色觉
检查
彩***案及彩色数码检查:_______
色觉检查图名称:( )
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( )黄( )绿( )紫( )
检查者:
眼病
耳鼻喉科
听力
左耳______米
右耳_______米
检查者:
医师意见:
签名:
嗅觉
检查者:
耳鼻
咽喉
口
腔
唇
口吃
医师意见:
科
签名:
牙齿
(齿缺失_________)
外
科
身高_________厘米体重__________千克
检查者:
医师意见:
签名:
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其他
内
科
血压/ Kpa( / mmHg)
检查者:
医师意见:
签名:
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
系统
腹部器官
肝_____厘米性质______ 肾______
脾_____厘米性质______
其他
胸部***
医师签名:
有
无
传
染
病
医师意见:
签名:
肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单)
医师意见: 签名:
县
级
以
上
体
检
医
院
结
论
根据国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体