文档介绍：医疗器械广告审查表
医疗器械产品名称按注册证填写
在此选择
(商品名称) 按注册证填写,没有可以不填
广告类别:视声文.
广告主(注册证持有者)
申请单位(盖章)(注册证持有者)
审查机关
填表说明
1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰,或者字迹不清楚者,填写项目不全的,不予受理;
2、“广告发布内容”一栏中,需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。
3、本表一式五份。存档一份,向上级广告审查机关备案一份,送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后,经审查机关同意可相应增加份数。
广告主
按注册证持有者企业法人营业执照填写
法定
代表人
按注册证持有者企业法人营业执照填写
地址
按注册证持有者企业法人营业执照填写
邮政编码
填
电话
填
E - mail
填
传真
填
申请单位
按注册证持有者企业法人营业执照填写
法定
代表人
按注册证持有者企业法人营业执照填写
地址
(含邮编)
按注册证持有者企业法人营业执照填写
经办人
按代办人企业法人营业执照填写
(具体经办人)
电话
填
E – mail
填
传真
填
医疗器械
产品名称
按注册证填写
医疗器械
商品名称
按注册证填写,没有可以不填
注册证号
按注册证填写
广告类别
(视、声、文)
选择
广告时长(视、声)
填秒
计划发布媒体(列出媒体名称):
电视台
广播电台
报刊、杂志
其他(详细列出媒体名称)
在此选择
序号
证明文件目录(证明文件附后)
1
.
国产医疗器械生产企业许可证
2
.
国产医疗器械生产企业营业执照副本
3
.
医疗器械注册证(含制造认可表)
4
.
医疗器械产品使用说明书批件
5
.
医疗器械产品使用说明书
6
.
医疗器械经营企业许可证
7
.
医疗器械经营企业营业执照副本
8
.
广告申请单位营业执照副本
9
.
广告经营许可证
10
.
医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时)
11
.
医疗器械产品标准
12
.
商标证明文件
在以下填出证明文件名称
13
.
专利证明文件
14
.
法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
备注:
1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”;
2、在第14项中如提供了相关证明文件,请在其项下填写证明文件的名称;如所留项不够填写的,可以自行附页。
3、非生产企业需提供委托书原件;其它证明文件为加盖企业公章的复印件。
书面文案粘贴此处
书面文案内容要求
广告内容