文档介绍：道路危险货物运输申请表
危货运输2表第1页,共6页
受理申请机关专用
道路危险货物运输申请表
说明
《道路危险货物运输管理规定》制作,申请从事非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请,填写本表,并同时提
交其它相关材料(材料要求见第6页)。
,也可自行从交通运输部网站(www.
mot.)下载打印。
,请用正楷,要求字迹工整。
申请人基本信息
申请人名称 xx研究所
要求填写企业(公司)全称或企业预先核准全称
负责人姓名张三经办人姓名李四
通信地址 XX区XXX路xx号
邮编 20xxxx 电话 58xxxxxx
手机 139xxxxxxx 电子邮箱 lisi@
申请许可内容(首次申请道路危险货物运输的填写)
一、类别
□第1类þ第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液***(剧毒)”】
注:1、勾选某类运输范围的,不必再勾选该类内的项别,反之亦然;按品名申请的,不必勾选
该品名对应的类别或项别(下同)。
2、如许可内容没有剧毒化学品,要在《道路危险货物运输许可证》运输范围内标注“剧毒化学品除外”。
危货运输
2表第2页,共6页
申请许可内容(申请扩大道路危险货物运输范围的填写)
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液***(剧毒)”】
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别(剧毒化学品除外)
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
□ 项□ 项□ 项□ 项
三、品名【如是剧毒化学品,应在品名后括号标注“剧毒”,例如“液***(剧毒)”】
危货运输2表第3页,共6页
危险货物运输车辆信息
已购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量(吨)
核定
载质量(吨)
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的***装置
1
东风xxxx
5
重型厢式货车
一级
2
8350*2350*3450
是
是
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
拟购置危险货物运输车辆情况
序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量(吨)
核定
载质量(吨)
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的***装置
1
解放xxxx
2
重型厢式货车
一级
2
11940*2490*4000
是
是
2
3
4
5
6
表格不够,可另附表填写
危货运输2表第4页,共6页
如申请扩大经营范围,请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。
现有危险货物运输车辆情况
序号
道路运输证号
厂牌型号
车牌号
车辆类型
车辆技术等级
总质量(吨)
核定
载质量(吨)
车轴数
车辆
外廓
长宽高
罐体容积
拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度
是否配备有效通讯工具
是否安装具有行驶记录功能的***装置
1