文档介绍：压疮相关知识培训
内容提要
伤口的规范描述
伤口护理敷料
压疮预防及处理督查表解读
翻身用品
压疮Braden评分表解读
第一部分
压疮Braden评分表解读
马鞍山市中心医院神经外科
THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan
4
一、 Braden危险因素评分表
感觉
完全受限1分
非常受限2分
轻度受限3分
未受损4分
对于压力相关的不适感受能力
(1)当接受到疼痛刺激,病人无法作出呻吟,退缩或抓握的反应(此因可能是由于使用药物或意识改变)
(2)绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
(1)当接受到疼痛刺激时,只能以呻吟或躁动不安表示
(2)全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激
(1)对语言指令有反应,但不是所有时间都能用语言表达其不适或由他人协助翻身
(2)一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激
对言语指令有反应,对不适与疼痛刺激知道能力正常
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在潮湿环境中的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿状态,每次移动病人时,病人的皮肤都是潮湿的
皮肤时常是潮湿的,每班至少更换衣物或床单一次
大约每天须更换衣物或床单二次
皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可
活动
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
身体活动的程度
活动范围限制在床上
无行走能力或行走能力严重受限,无法承受自己的体重,及/或需协助才能坐进椅子
多数时间是在床上或椅上,但在白天偶尔可在协助下,或不需协助自行走动
每天至少走出病室2次,醒着至少每2小时会在房间走动一次
Braden危险因素评分表(续前)
移动力
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制体位的能力
无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整,即使是轻微的调整
偶尔能轻微的调整身体或肢体位置,无法凭自己力作经常或大幅度的调整
时常能凭己力小幅度的自由调整身体或肢体位置
时常改变体位及作大幅度的体位调整
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
日常的食物摄取状态
(1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品)。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。
(1)很少吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。(2)或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量,如每日管灌进食量少于1500kcal
(1)可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白(肉、乳制品)。偶尔会拒绝肉类,如果供给食品通常会吃掉。
(2)接受的管灌或TPN疗法,可能符合个案大部分的需求,如每日管灌进食量大于1500kcal
每顿正餐都吃掉大半,从不拒绝用餐,在两餐之间,偶尔还吃点心,不需要营养补充品,通常食用四份或以上的蛋白质(肉或豆、奶制品)
中国居民能量参考摄入量
年龄/岁
男
女
RNI(kcal/日)
RNI(kcal/日)
2~
1200
1150
3~
1350
1300
4~
1450
1400
5~
1600
1500
6~
1700
1600
7~
1800
1700
8~
1900
1800
9~
2000
1900
10~
2100
2000
11~
2400
2200
14~
2900
2400
18~轻体力活动
2400
2100
中体力活动
2700
2300
重体力活动
3200
2700
孕妇4~6个月
2900
摩擦力和剪力
有问题
潜在问题
无明显问题
需中度到极大的协助,才能移动身体,且无法将身体完全抬起,在床单上不滑动,卧床或坐椅子上,时常会下滑,需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安,使病人皮表几乎持续受到摩擦
不能有效移动,或只需些许协助,在移动过程中,皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候,能在床或椅子上维持相当好的姿势,但偶尔会滑下来
能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时,可将自己完全抬起,总是能在床上或椅上维持良好的姿势。
—
压疮Braden评分表中涉及概念
马鞍山市中心医院神经外科
THE CENTRAL HOSPITAL OF MaAnShan