文档介绍：空蝶鞍综合症 资料分亨
刘光辉
张** 女 46岁入院日期:2005-03-21 10:49:46
主诉:双眼视物渐不见5月余,伴头痛、耳鸣。
现病史:患者自诉2004年8月份左右在无明显诱因下出现双眼视力下降,视物如水波状,伴有头痛、耳鸣,在当地医院治疗,行头部CT检查未见明显异常,具体诊断及治疗药物不祥。患者症状无明显改善,视朦逐渐加重,于2004-12月在中山医院求治,行头颅MRI提示:1、脑实质MRI及MRA平扫未见异常,2、空蝶鞍,3、双侧筛窦、左侧上颌窦炎症。治疗后症状亦无改善,渐至视物不见。今日来我院眼科门诊求治,为求系统诊治,收入院治疗。入院症见:神清,精神一般,双眼视物不见,头痛,耳鸣,双下肢灼热感,无眼部红痛,胃纳眠一般,二便调。
既往史:既往体健,否认糖尿病、冠心病、高血压病史,否认有肺结核、肝炎、伤寒、痢疾等传染病病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
经带胎产史:12岁初潮,平素月经不规则,服用妇科药物调理月经(具体用药不详),自述农历2004年7月份后月经一直未来潮。已婚,有子女4人。
体格检查:T:℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:154/85mmHg。神志清,精神一般,发育正常,营养中等,形体肥胖,步行入院,查体合作,言语清晰,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,头面五官无畸形,眼部情况详见专科检查。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心界无扩大,心率80次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛反跳痛,未扪及异常包块,肝脾肋缘下未触及。双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌淡红,苔薄白,脉细滑。
专科检查:双眼:视力:指数/30cm,光定位准确。眼压:Tn。眼睑无肿胀硬结,眼位居中,眼球运动自如。结膜无充血,角膜透明,前房轴深3CT,周边约1CT,房水清亮,虹膜纹理清晰。瞳孔正圆,直径约3mm,对光反射稍迟钝,晶体、玻璃体透明。眼底:见视盘,边界尚清,颜色略淡,生理凹陷欠清。网膜血管迂曲,未见明显出血、渗出病灶。黄斑区中心光反射不明显。
实验室检查:
2004-12月在中山一院头颅MRI提示:1、大脑实质MRI、MRA未见明显异常;2、空蝶鞍;3、双筛窦、左上颌窦炎症。
内分泌六项检查示:
FSH:
LH: iu/l
PRL:
E2:
P:<
T:<
空蝶鞍综合症