文档介绍：多发性外伤疑难病例讨论
重症医学科
我院的ICU是综合性的ICU,入住重症监护室的患者常常有多系统多器官的病变,病情危重且错综复杂,为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程,以共同解决临床疑难病例的护理问题,需要多科室通力合作。
前言
简要病史
患者赵某某,男,46岁,汉族,已婚。11月2日16:32分以“不慎从高处坠落致昏迷半小时”为主诉入院。患者兄弟代诉于半小时前工作时不慎从脚手架上摔下(高度约4米),当时立即出现昏迷,呼之不应,左侧颞枕部可见明显皮下包块,左侧耳道有暗红色血性液体流出,无呕吐,不伴大小便失禁,工友急送来我院。
接诊病情
外伤后患者神志昏迷,伴意识障碍
呼吸困难,左侧胸壁塌陷,反常呼吸,有明确骨擦感,无肢体抽搐
皮肤表面可见活动性出血,具体部位:左侧颞枕部、鼻腔内流血性液体,色:暗红,量:约30ml
左侧耳道内流血性液体,色:暗红、量:约70ml
生命体征
,
脉搏90次∕分,
呼吸30次∕分,
血压149∕87mmHg,
体重70Kg。
重度昏迷状态,
专科检查
左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿
左耳暗红色血性液体流出
双侧瞳孔非等大等圆,左侧瞳孔直径6mm,对光反射消失,右侧瞳孔3mm,对光反射灵敏
四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状态。
四肢肌张力正常。双侧腱反射正常,右侧巴彬斯基征(+),右侧霍夫曼氏征(+)。
颈部有抵抗感。
急诊科行头颅CT扫描提示
1、左侧颞底脑挫裂伤
2、左侧颞叶硬膜外水肿
3、左侧颞骨骨折
4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤
初步诊断
重型开放性颅脑损伤
脑疝
左侧颞叶脑挫裂伤
左侧颞部硬膜外血肿
左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏
右侧颞叶脑挫裂伤
诊疗计划
严密观察患者的意识及肢体活动情况,监测生命体征
给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液对症治疗;
拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术,向患者家属解释手术的必要性及危险性,取得家属的同意;
立刻剃头、备血,签署手术同意书,麻醉科会诊等术前准备;
立即手术!
手术名称
开颅血肿清除+去骨瓣减压术