文档介绍：2008年度三级医院平时测评暨医院管理年检查考核评分标准(讨论稿)
医院名称: 专家签名: 检查时间:
项目
内容
实施要求
考核方法及评分标准
1、防止手术患者、部位及术式错误
制度保障
建立健全手术前确认制度、叫停制度与交接程序。
术前确认制度有□无□
交接流程及记录
建立手术患者及物品交接核查表,登记并记录手术所需必要的文件资料及物品(如:病历、影像资料、术中特殊用药等),手术室人员与病房做好交接。
手术室护士与病房护士的交接记录有□无□
交接核查表有□无□
手术所需的文件资料及物品登记有□无□
手术部位术前标识
制定术前手术医生在患者手术部位标示的制度与规范。
手术部位标示制度有□无□
手术部位标识规范有□无□
需要行体表标识的手术,手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标示,并与患者或家属共同确认及核对。
抽查三个科室三例手术患者
第1例执行情况 A□ B□ C□ D□
第2例执行情况 A□ B□ C□ D□
第3例执行情况 A□ B□ C□ D□
接病人时,手术室人员、病房护士及患者或家属,三方核对,再次确认手术部位标识。
手术室人员、病房护士及患者或家属,三方核对,再次确认手术部位标识
执行情况 A□ B□ C□ D□
实行术前和术后叫停制度,麻醉前应进行手术医生、麻醉师、手术室护士和/或患者核对,再次确认手术方式、部位及标识;关闭切口前应清点器械和敷料等。
术前和术后叫停制度执行情况
A□ B□ C□ D□
2、医院行政管理
医院内部组织管理
医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责;
1、学术委员会; 2、医疗质量管理委员会; 3、药事管理委员会; 4、病案管理委员会; 5、输血管理委员会; 6、设备与物资管理委员会;
7、医院感染管理委员会; 8、安全管理委员会; 9、行风建设领导小组
查各组织职责履行完成及记录情况
1、学术委员会 A□ B□ C□ D□
2、医疗质量管理委员会 A□ B□ C□ D□
3、药事管理委员会 A□ B□ C□ D□
4、病案管理委员会 A□ B□ C□ D□
5、输血管理委员会 A□ B□ C□ D□
6、设备与物资管理委员会A□ B□ C□ D□
7、医院感染管理委员会A□ B□ C□ D□
8、安全管理委员会A□ B□ C□ D□
9、行风建设领导小组A□ B□ C□ D□
工作制度
1、医院议事制度健全,包括议事内容、召集人、时间和议事规程等
(1)院长办公会或行政办公会;(2)院中层干部例会;(3)职代会
2、医院总值班制度
3、院长行政和质量查房制度
(1)每月至少一次行政查房
(2)查房内容:医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等(每月查房内容可以选择)
4、请示报告制度
(1)明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序
(2)重大突发事件6小时内向卫生局报告
5、建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工)
6、建立健全医院危机处置应急预案
1、院长办公会或行政办公会会议制度和记录,会议决议落实情况(检查两次会议记录和落实情况) A□ B□ C□ D□
2、院中层干部例会会议制度和记录,会议决议落实情况(检查两次会议记录和落实情况) A□ B□ C□ D□
3、、职代会会议制度和记录,会议决议落实情况(检查上一年度职代会计划和年终总结) A□ B□ C□ D□
4、医院总值班制度和记录,会议决议落实情况(查总值班制度、记录及反馈,抽查总值班处理问题能力)A□ B□ C□ D□
5、院长行政和质量查房制度和记录,会议决议落实情况(检查两次会议记录和落实情况) A□ B□ C□ D□
6、请示报告制度及执行情况(院内重大事件是否及时报告)
A□ B□ C□ D□
7、各类工作人员岗位职责(包括临时工) 有□无□
8、医院危机处置应急预案有□无□
管理人员培训
1、院级领导按要求参加医院管理专业培训,卫生法律、法规的学习和考核
2、对管理人员管理知识培训有计划,内容适合管理需要,培训落实
1、管理人员管理知识近两年培训计划有□无□
2、查阅医院近两年管理人员培训记录有□无□
3、现场考核管理人员相关卫生法律、法规知识A□ B□ C□ D□
工作人员仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务
参照《关于规范天津市医务人员执业着装的通知》现场检查(随机检查二人)仪表符合要求A□ B□ C□ D□
挂牌上岗有□无□
3、临床手术科室质量管理
制度落实
1、严格落实医疗安全管理核心制度
2、住院患者均有适宜的诊疗计划,诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济
3、使用药品规范、合理、安全,避免同种药重复使