病历书写(林岚).ppt

文档介绍：病历书写
第二临床医学院外科学教研室

林岚
8/11/2018
病历的正确书写
病历模板
本次作业普遍存在问题
一些例子
8/11/2018
(一)一般项目
(二)主诉
(三)现病史
(四)既往史
(五)系统回顾
(六)个人史
(七)婚姻史
(八)月经史
(九)生育史
(十)家族史
入院记录问诊内容
8/11/2018
主要症状/体征+时间
主诉
8/11/2018
现病史:发病就诊(住院)时
围绕主诉展开内容

(1) 患病过程
(2) 诊治经过
(3) 患病后一般情况
(4) 重要的阴性资料
8/11/2018
患病过程
起病情况(缓急)/时间/地点/环境
病因和诱因
主要症状的部位/性质/程度/持续时间
病情的发展与演变
有无伴随症状
多个症状按出现的时间先后依次询问
8/11/2018
诊治经过
此前在何处就诊?
做过何种检查?
有无诊断(病历/诊断证明) ?
做过何治疗(药名,剂量,用法)?
疗效?毒副作用?
8/11/2018
起
因
症
变
随
食
查
治
现病史
8/11/2018
不遗漏
按顺序
不与现病史混淆
既往史
8/11/2018
初潮年龄行经期/月经周期
(13岁 4-6/28-30天)
末次月经时间/绝经时间
初孕年龄、妊娠生育情况
计划生育、有否干扰生育疾病
儿科为生长发育史
月经婚育史
8/11/2018