文档介绍：护理记录书写注意事项及样例 10
×××医院急诊科患者护理记录单(首页) 16
护理记录单的书写 18
护理记录书写实地训练班(三)
沈阳市第五人民医院王璐
学****内容
医嘱相关知识体温单相关知识
危重患者护理记录书写要求
一、医嘱相关知识
何谓医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,医嘱内容及起始,停止时间由医师书写。
取消医嘱如何表示
医嘱取消时,应当由医生用红色墨水笔,在执行时间栏内标注“取消”字样,并由下达或取消该医嘱的医生签名, 无需签名。
执行医嘱签名时注意的问题 1
执行同一时间、同一名医生下达的医嘱时,执行可在第一项及最后一项医嘱栏内签全名,并签署具体执行时间,其间可用“、、”代替。
执行医嘱签名时注意的问题2
医嘱由医护配合共同完成的:
在医嘱单上签名,
在记录中记为:于15:20配合医生予气管切开
药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录
凡需做药物过敏试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医生在试敏药物的后面画兰色“()”。
试敏后由操作者等两人判定结果结果
用红色“+、-”号记录在“()”中,两人笔签全名。
表示方法:协助判断者/操作者。
临时医嘱规范样例
二、体温单相关知识
体温单楣栏部分书写要求 1
用蓝黑墨水笔逐项填写齐全,入院时间以火车时间表示,年龄以周岁计算,婴儿以足月计算,性别表示方法用“”;
体温单楣栏部分书写要求 2
体温单需要更改诊断时,原诊断加括号,更改后的诊断写在括号后面,例:(待查)肝脓肿,换体温单时,括号部分不填写。
体温单表格上部书写要求 1
第一页第一格要填写月、日,以对角线表示,如:日/月,其余只写日数,跨月时填写月、日,跨年时填写年、月、日,如:日/月-年,住院日数按顺序依次填写;
体温单表格上部书写要求 2
手术或分娩,于术日用红墨水笔在“手术(分娩)后日期”栏填写“手术”或“分娩”字样,次日为第一日。
如二次手术,于术日用红墨水笔在“手术(分娩)后日期”栏填写“手术(2)”字样,以后依次填写至术后14天止(特殊手术例外)。
测量体温时患者不在,在体温单上如何体现
应告知住院患者每日护理活动的时间安排;
测量体温时患者不在,不久后返回, 要予以补测;
患者未返回,要在体温单的相应时间空格栏内用蓝黑墨水笔标注“离院”字样。
何谓危重患者护理记录单
指根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
三、危重患者护理记录
如何确定书写何种记录单
特级护理的患者;
一级护理并有危重医嘱的患者
  以上情况书写危重护理记录单,其他情况书写一般患者护理记录单。
危重患者护理记录书写原则
根据相应专科的护理特点书写,记录时间应具体到分钟。
如因抢救需补记,应6小时内据实补记。
实入量栏应记录的内容
患者饮食、饮水、输入液体、输入药物记录在实际入液量栏内。
出量栏应记录的内容
患者呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等,并将颜色、异常气味、性状、次数记录于病情观察栏内。
给液量与实入量的记录方法
记录给液量时写每种液体的名称,记录实入量时可简写为××组。
给液量与实入量的记录方法
危重患者输液、给药的记录方法1
所有用药均应记录在出入量栏内;
药物的用法、效果记录在病情记
录栏内。
输入液体余量的记录方法
只有一组液体,可记录为“液体余量×× ml”。
如为两组液体,应分别记录液体组的主要药名。
如何对输液液体进行记录
凡连续输液,而当班未能结束时,为使入量准确,要记录本班的实际入量及继续给液量。
如何书写液体出入量汇总记录1
液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时间以本班次的工时数为界线;
如何书写液体出入量汇总记录2
总结时以蓝黑墨水占两格,划二条横线,并在相应栏内书写“××小时出入水量”字样,并在相应栏内书写出入液体的总量;
按种类记录在病情栏内。
首次护理记录书写内容及层次(一)
  首次护理记录应在本班内完成。
入院时间、入院方式、诊断;
主诉不适症状;
生命体征;
护理查体获得的阳性体征
首次护理记录书写内容及层次(二)
生活自理情况(包括异常情况和残疾);
护理级别;
医嘱饮食要求;
治疗护理措施实施情况及效果;
重要的告知项目、效果。
危重患者首次护理记录样例1
于急诊心肺复苏后,19:00由急诊医生护送,平车推入病房,诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗塞、心功能IV级、心肺复苏术后”,右手背留置一套管针,有两组输液,银杏达莫组剩余510ml,多巴***组剩余210ml,均以20gtt/min静滴。神志不清,呈浅昏迷状态,双瞳孔等大
危重患者首次护理记录样例2
正圆,,对光反射灵敏,消瘦,