文档介绍：附件1:
居民死亡医学证明(推断)书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
一
联
填
写
单
位
存
根死者姓名性别 1男,0未知的性别
2女,9未说明的性别民族国家或
地区
有效身份
证件类别 1身份证,2户口簿,3护照
4军官证,5驾驶证
6港澳通行证,7台湾通行证
9其他法定有效证件证件
号码年龄婚姻
状况 1未婚,2已婚,3丧偶
4离婚, 9未说明
出生
日期年月日文化
程度 1研究生,2大学,3大专
4中专, 5技校, 6高中
7初中及以下个人
身份 11公务员, 13专业技术人员, 17职员
21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生
37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者
70无业人员, 80离退休人员, 90其他
死亡日期年月日
时分死亡
地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中
4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期
或妊娠终止后42天内 1是,2否
生前
工作单位户籍
地址常住
地址
可联系的
家属姓名联系
电话家属住址
或工作单位
致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征) 发病至死亡大概间隔时间
I.(a)直接死亡原因
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
(促进死亡,但与
导致死亡无关的其他重要情况)
生前主要疾病
最高诊断单位 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,
4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊生前主要疾病
最高诊断依据 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化
5临床, 6死后推断, 9不详
医师签名医疗卫生
机构盖章填表日期: 年月日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码:
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症:
以上情况属实,被调查者签字:
被调查者
姓名与死者
关系联系
电话联系地址
或工作单位
死因推断调查者签名调查日期年月日
注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.
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居民死亡医学证明(推断)书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
一
联
填
写
单
位
存
根死者姓名性别 1男,0未知的性别
2女,9未说明的性别民族国家或
地区
有效身份
证件类别 1身份证,2户口簿,3护照
4军官证,5驾驶证
6港澳通行证,7台湾通行证
9其他法定有效证件证件
号码年龄婚姻
状况
出生
日期年