文档介绍：广东省干部资格申请人员体格体检表
  佛山市高明(区) 申请资格种类教师
姓名
 
性别
 
年龄
 
民族
 
贴
相
片
处
籍贯
 
身份证号码
 
工作单位
 广东职业技术学院
职业
 教师
通讯地址
佛山市高明区富湾学府路8号 
邮编:528531
联系电话
83106900
既往病史
传染病
心理及精神病
其他
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
左
左
左
辨色力
 
眼病
 
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
 
鼻及鼻窦
 
面部
 
咽喉
 
口腔唇腭
齿
 
其他
 
外科
身高
厘米
体重
千克
1
淋巴
 
脊柱
 
四肢
 
关节
 
皮肤
 
颈部
 
其他
 
内科
血压
 
医师意见:
 
 
 
 
 
签名:
营养状况
 
心脏及血管
 
呼吸系统
 
神经系统
 
腹部器官
肝
 
脾
 
其他
 
化验检查
(附化验单)
血常规
 
肝功能
尿常规
胸部***
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院
意见 
体检医院盖章
年月日
备注:加检心电图项目
双面打印,贴照片,盖章,才能体检。