文档介绍：常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表
单位名称:
姓名
近期一寸
免冠照片
身份证复印件粘贴处
性别
出生年月
年月
受到事故伤害时间(或职业病诊断时间)
年月日
就诊医院
住院病历号
医疗诊断结论
鉴定科室
《工伤情形判定书》编号
参加工伤保险时间
参保年月: 年月参保编号:
事故伤害(或职业病)发生、治疗经过,目前残疾情况:
申请人(签章):
年月日
单位意见:
(盖章或签名)
年月日
单位经办人: 联系电话: 通讯地址: 邮编:
伤者联系电话: 通讯地址: 邮编:
医
学
鉴
定
病史、体格检查、辅助检查、诊断结论:
体检医师(签章): 体检医院(盖章):
年月日年月日
鉴
定
结
论
医疗卫生专家鉴定结论建议:
符合伤残类别, 级第
条。
医疗卫生专家(签章):
年月日
符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)标准级。
(盖章)
年月日
备注
说明:1、职工或童工受到事故伤害或患职业病,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,可以申请劳动能力鉴定;伤情相对稳定是指自受伤之日起,脑外伤、神经损伤一般需1年后,骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定;
2、受理部门:市区在常州市政务服务中心1-2座一楼大厅C区(地址:常州市锦绣路2号),电话:86813218;溧阳市、金坛区、武进区在所在辖市或辖区的人社局工伤科;
3、申报时间:市区工作日正常受理,溧阳市、金坛区、武进区每月的前3个工作日受理;
4、申报材料:《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份(如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张);
5、提供的复印件材料需用A4纸复印,由提供人在复印材料上签字或盖章,并注明提供日期;
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。