文档介绍：批准文号:( )卫医准字( )第( )号
医疗机构设置申请书
设置单位(人): (盖章)
筹建负责人(代表人)签字:
申请日期: 年月日
湖北省卫生和计划生育委员会制
医疗机构设置申请书
被申请机关:
设置单位(人): 地址:
联系人: 联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人): (章) 年月日
填写说明:
1、被申请机关:填写设置审批机关;
2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5、名称:填写申请的医疗机构名称;
6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)
(合作)
8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10、服务对象:(只能填报一个)
11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12、提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表
请在( )中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
( )1. 预防保健科
( )2. 全科医疗科
( )3. 内科
( ) 呼吸内科专业
( ) 消化内科专业
( ) 神经内科专业
( ) 心血管内科专业
( ) 血液内科专业
( ) 肾病学专业
( ) 内分泌专业
( ) 免疫学专业
( ) 变态反应专业
( ) 老年病专业
( ) 其他
( )4. 外科
( ) 普通外科专业
( ) 肝脏移植项目
( ) 胰腺移植项目
( ) 小肠移植项目
( ) 神经外科专业
( ) 骨科专业
( ) 泌尿外科专业
( ) 肾脏移植项目
( ) 胸外科专业
( ) 肺脏移植项目
( ) 心脏大血管外科专业
( ) 心脏移植项目
( ) 烧伤科专业
( ) 整形外科专业
( ) 其他
( )5. 妇产科
( ) 妇科专业
( ) 产科专业
( ) 计划生育专业
( ) 优生学专业
( ) 生殖健康与不孕症专业
( ) 其他
( )6. 妇女保健科
( ) 青春期保健专业
( ) 围产期保健专业
( ) 更年期保健专业
( ) 妇女心理卫生专业
( ) 妇女营养专业
( ) 其他
( ) 新生儿专业
( ) 小儿传染病专业
( ) 小儿消化专业
( ) 小儿呼吸专业
( ) 小儿心脏病专业
( ) 小儿肾病专业
( ) 小儿血液病专业
( ) 小儿神经病学专业
( ) 小儿内分泌专业
( ) 小儿遗传病专业
( ) 小儿免疫专业
( ) 其他
( )8. 小儿外科
( ) 小儿普通外科专业
( ) 小儿骨科专业
( ) 小儿泌尿外科专业
( ) 小儿胸心外科专业
( ) 小儿神经外科专业
( ) 其他
( )9. 儿童保健科
( ) 儿童生长发育专业
( ) 儿童营养专业
( ) 儿童心理卫生专业
( ) 儿童五官保健专业
( ) 儿童康复专业
( ) 其他
( )10. 眼科
( )11. 耳鼻咽喉科
( ) 耳科专业
( ) 鼻科专业
( ) 咽喉科专业
( ) 其他
( )12. 口腔科
( ) 牙体牙髓病专业
( ) 牙周病专业
( ) 口腔粘膜病专业
( ) 儿童口腔专业
( ) 口腔颌面外科专业
( ) 口腔修复专业
( ) 口腔正畸专业
( ) 口腔种植专业
( ) 口腔麻醉专业
( ) 口腔颌面医学影像专业
( ) 口腔病理专业
( )7.