文档介绍：电子病历书写规范
护理部
2018/8/14
熊江艳
2
学****内容
体温单的书写规范
电子病历使用规范
危重护理记录单的书写规范
一般护理记录单的书写规范
长期医嘱及临时医嘱的执行规范
医嘱查对方法
打印及要求
2018/8/14
熊江艳
3
体温单
用蓝黑水笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,如2009年7月16日
第二日以后写月、日,如7月17日
体温单第二页写月、日,如7月21日
2018/8/14
熊江艳
4
体温单
新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次,连续三天。
℃以上者(腋温),每4小时测量一次;
-℃或体温低于35℃,每日测量3次至正常三天。
一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录在12:00,并询问24小时大便次数(前一天7:00~当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。
2018/8/14
熊江艳
5
体温单
大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便排出;1 1/E表示自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。
正常饮食,三日无大便,应通知医生并有记录及处理措施。
补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24小时为一天来计算。
2018/8/14
熊江艳
6
体温单
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写,一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”
强调:字数不能超过40-42℃。
2018/8/14
熊江艳
9
体温单
脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。
请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!
2018/8/14
熊江艳
10
体温单
呼吸次数的记录:每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内,相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。
填写呼吸次数先下后上。