文档介绍：2003年ATS/CDC/IDSA: 肺结核的治疗
徐凌
治疗策略 ——强化期:2月,巩固期:4或7月
6月治疗方案中,强化期需4联抗痨(INH耐药菌株比例较高)。
如果药敏证实为敏感菌株,不需要使用EMB。
儿童视力监测困难,通常不建议使用EMB,除非(1)可能为耐INH菌株感染;(2)***型结核(上叶浸润、空洞形成)。
严重肝病、痛风、妊娠时不要使用PZA。
因全球耐SM菌株日益增加,不建议用SM替代EMB,除非药敏证实为SM敏感菌株或该地区无SM耐药菌株。
强化期——INH 、RIF、PZA、EMB
以下3种情况,巩固期需7个月:
(1)敏感菌株引起的空洞型肺结核且治疗 2个月后痰培养仍阳性者。
(2)强化期未使用PZA者。
(3)治疗2个月后痰培养仍阳性、巩固期接受每周1次INH、RPT者。
空洞型肺结核或治疗 2个月后痰培养仍阳性者,如有以下情况需考虑延长治疗:
(1)低于理想体重10%以上
(2)HIV感染
(3)胸片上病变范围广泛
巩固期--INH、RIF
培养阴性的结核,含INH、RIF方案治疗4月即有效。
含RIF方案中,2月强化期后继续使用PZA不提供额外疗效。
HIV感染者CD4+<100/ml时,不建议每周2次给药
每周1次INH、RPT仅用于HIV(-)、治疗2月时痰涂片(-)的非空洞型肺结核患者
RPT不要用于HIV感染者或肺外结核者。
巩固期--INH、RIF
菌阳肺结核的治疗
活动性、菌阴肺结核及非活动性结核的治疗
结核治疗方案
不能使用INH,或为INH耐药株:
a. RIF、PZA、EMB 6月:与含INH的方案疗效相似
b. RIF、EMB12月,至少在 2月强化期中服用PZA
多种一线药不能使用:同多药耐药结核
治疗时的注意事项(1)
对所有结核患者均建议行HIV检测。
对HIV感染者应测定CD4+细胞数。
有感染乙肝、丙肝危险因素者(如:注射吸毒、生于亚洲或非洲、HIV感染)应行相关病毒学检测。
所有***于治疗前均应测定AST、ALT、BIL、AKP、Cr、PLT。治疗期间无需常规测定肝肾功能和PLT,除非患者治疗前即存在异常或有肝损的高危险(乙肝、丙肝感染、嗜酒)。
治疗时的注意事项(2)
如果服用EMB,治疗前需测定视力及红绿色觉。治疗后每月询问视力情况(视物模糊或暗点)。用药2月以上、用量>15-20mg/kg、肾功能不全的患者应每月测定视力及红绿色觉。
肺结核治疗期间应至少每月行痰涂片和培养(痰涂片阳性者每2周1次),直至连续两次培养阴性。
一线抗结核药应一起服用;避免分次服药。
使用复合制剂时需注意:如果患者的体重>90kg,三药复合制剂中的PZA剂量将不足,需另外补充PZA。
治疗失败与高复发危险患者的识别
最初的胸片上有空洞且2月强化期结束时痰培养阳性的患者容易治疗失败或复发。
——USPHS研究中,空洞+2月时痰培养阳性者复发率近21%,只有上述一项者复发率5-6%,两项均无者复发率为2%。