申请开办药品零售连锁门店申请表.doc

文档介绍：申请开办药品零售连锁门店申请表
年月日
申请单位(公章)
联系人
联系电话
一、申请经营药品范围:(在□内打√,由申请人填写)
□处方药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□中成药
□中药材□中药饮片□生物制品□二类精神药品
□甲类非处方药
□乙类非处方药
二、提交材料目录:(在□内打√,由受理部门工作人员填写)
□授权委托书
□保证书
□企业筹建报告
□工商部门的《企业名称预先核准书》
□企业营业场所房产证明、用房位置图和平面图
□拟建企业负责人履历表和资格证书原件和复印件
□拟建企业药学专业人员履历表、职称和资格证书原件和复印件
□拟建企业的设施、设备情况表
□拟建企业质量管理制度目录
三、说明
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2、提交材料统一使用A4纸张;
3、相关表格到载。
制表:哈尔滨市食品药品监督管理局