文档介绍：中医医院医疗质量医疗安全考核标准
(临床科室)
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质量管理20
7
科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科主任负责的质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作
每月开展一次质量自查,检查内容全面,每月召开一次科室质控会议,内容全面、体现全过程质量管理,有记录
科室质量管理小组成员分工明确,制度健全1分
科室质量改进力度1分
科室质量管理小组会议,
5
严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立值班、有创操作、手术
积极引进新业务、新技术,有相关的讨论、培训、操作规程,代表科室的特色与水平
新技术新业务知识培训5分
新技术新业务讨论、操作规程5分
科室特色水平的技术项目5分
2
三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医药基本知识与技能,带教(实习、进修、转科)能力考评,新业务、新知识引进
三基培训落实记录1分
3
落实临床路径管理,做好规定的单病种路径管理的质量控制
路径管理病例种类
路径管理标准实施方案
执行路径管理
变异登记及分析
常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行
诊疗常规的制定
诊疗常规执行
医疗服务规范20
4
有医疗规章制度
规章制度
有诊疗常规、技术操作规范
诊疗常规
技术操作规范
入出重症监护室标准及规范
入出重症监护室标准及规范
6
执行抗菌药物分级使用管理规定
用药指征
按分级原则使用
抗菌药物使用率超过60%
细菌培养药敏率
预防用药
5
合理用药、合理检查、合理治疗
检查、治疗、用药与临床诊断不符一次扣2分
5
落实临床用血管理制度
输血指征、成份、输血前检查、知情同意书
核心制度30
5
三级医师查房制度,夜晚9点钟以前二线班及值班医师必须对全科室病人查房,科主任每周查房一次
查房次数
病历理法方药
5
疑难危重病人讨论制度1周不能确诊或疗效不佳、患者及家属有意见的病人必须讨论
疑难病历讨论
必须组织的疑难危重病例未讨论,发现1次扣2分
5
会诊制度转诊制度
涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊,再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主任、分管院长、医务科同意
会诊
未执行会诊转诊制度的发现一例扣1分
5
死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录
死亡病案讨论
5
首诊医师负责制度
首诊医师负责制度
发现1例未执行首诊医师负责制扣1分,造成的后果另行处理
晨会值班交接班制度
交接班制度
发现1例未交接班扣1分
医疗文书15
2
中医病历书写规范
调查培训情况、现场随机考核中医病历书写规范1人,未掌握扣2分
5
有运行病历互查制度及互查记录
运行病历自查记录5分
5
有终末病历自查记录
终末病历自查记录5分
3
出院病历24小时内完成(死亡病历立即完成)
发现1例扣2分
出院病历3日内归档,有出院病历登记及