文档介绍：宜昌市一级医院管理评审实施细则(试行)
宜昌市卫生局
二○○七年六月
目录
序号
评审项目
页码
分值
一
行政后勤管理
3
225分
二
医疗管理
10
190分
三
护理管理
14
150分
四
医院感染管理
17
60分
五
重点科室管理
19
90分
六
药事管理
22
100分
七
影像管理
24
70分
八
检验管理
25
115分
合计
1000分
宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理)
评审项目及标准
分值
评审要点及方法
评分方法
得分
一、行政后勤管理
225
(一)依法执业
30
1、严格执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等国家有关法律、法规和规章,做到依法执业,行为规范
2、建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施
3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,不得超出登记的诊疗科目范围执业
4、建立专业人员技术档案,执业注册率达100%
5、严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营
5
8
8
5
4
随机抽查医护技人员回答有关法规内容
1、有健全的医院规章制度、工作制度、岗位职责等
2、随机抽查各级各类人员掌握规章制度、落实岗位职责和诊疗常规及操作规程情况
1、查《医疗机构执业许可证》,核准科目与实际诊疗科目是否相符
机构及科室命名是否规范
抽查专业技术人员档案,随机抽查医师执业证书
现场查看
一人回答不符扣1分,发现违规事件不得分
规章制度不健全扣1分,一项未组织实施扣2分;1人不熟悉扣1分,工作中1人未执行扣2分
1、发现超范围执业不得分(含医疗机构未按期校验)
2、命名不规范,一处扣1分
执业注册率不达100%不得分
发现违法违规行为不得分
(二)组织机构
10
1、管理体系健全,组织机构设置合理,符合《医疗机构基本标准》要求
2、建立院、科两级管理责任制
3、医院有年度工作计划和中、长期发展规划
3
4
3
1、业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应
2、有相应专兼职医疗服务质量管理人员
1、查医院及科室责任书适宜性
2、查奖惩制度落实情况
查文件和相关记录,目标明确,措施得力,切实可行,定期考核与评价
科室设置不合理扣2分,无专兼职医疗服务质量管理人员不得分
责任书缺一科或责任不适宜扣1分,责任未落实不得分
无规划或计划扣1分,无措施、无总结扣2分,内容不真实不得分
宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管理)
评审项目及标准
分值
评审要点及方法
评分方法
得分
(三)人力资源配置
15
1、建立在职人员继续教育制度
2、卫生技术人员占全院职工总数≥75%
3、医、药、护、技人员的学历、职称结构合理
5、财会、计算机等专业人员满足工作需要
5
3
5
2
查人员继续教育培训制度、新分配人员、住院医师培训制度,年度医院组织业务学****不能少于4次
查人事部门原始报表和有关资料
查相关科室资料(科主任应具备中级以上职称,科护士长应具备护师以上职称)
查人事部门和相关科室资料
缺少一项制度扣1份,学****少一次扣1分,无考核扣2分,内容不真实不得分
不达标不得分
一类人员不符合要求扣2分
不符合要求不得分
(四)医疗质量管理
30
1、建立日常医疗质量监管制度并严格落实
2、引进、开展新的医疗技术应对其安全、质量、疗效、费用等进行论证,并按规定上报备案
25
5
1、有加强日常医疗服务质量监管制度并严格落实,每月应有医疗质量检查内容
2、每年要有医疗服务质量年度总结,并有针对性改进措施
查专业技术人员技术能力、设备与设施设置及确保患者安全方案的可行性
1、无制度扣2分,缺少一月记录扣1分,缺少一次奖惩落实扣1分
无总结扣2分,无措施扣2分
不符合要求不得分
(五)信息管理
10
1、医院应开展基础信息统计,并有年度分析报告
2、对病案统计、财务、药品等信息实行计算机管理。
7
3
1、统计数据及时、完整、准确,原始资料真实可靠
2、应用微机进行医疗信息资料分析、评价,提出改进措施
3、基础统计工作应包括床位使用率、周转率、出入院诊断符合率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日,年度应有药品收入占总收入的比例等
现场查看
无基础统计工作不得分,无微机管理扣2分,无年度分析报告扣2分,缺少一项统计指标扣1分
一项做不到扣1分
宜昌市一级医院管理评审实施细则(行政后勤管