文档介绍：第一章门诊病历
1、病历书写要求
(1)门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
(2)记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
(3)门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月(年龄)、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
(4)主诊医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。
2、初诊病历记录
门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉,现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。
【规范要求】
时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】
初诊日期: 2005年11月11日11时20分科别:肝病专科
主诉:胁痛间作20年,加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史:患者平素嗜食辛辣厚味,自1982年因工作劳累后,感右胁隐痛间作,遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常,在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药,未见明显好转。国庆节前后劳累不堪,自10月25日起感右胁痛加重,呈刺痛间作,且伴有双下肢浮肿,在我院门诊就诊,检验报告示ALT 203U/L,AST 306U/L,ALB30g/L,A/G=;B超示;肝脏小于正常,回声不均,门静脉18cm。脾厚46cm。现症见:右胁痛,夜寐不安,腹胀,纳差,双下肢浮肿,尿黄,便秘。
既往史:既往未发现其他传染病,亦无其他系统慢性病史,无手术、外伤及输血史,未发现药物过敏。
体格检查:慢性肝病面容。舌暗红,苔白厚,脉弦。皮肤、。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起,肝上界于第五肋间,肋下未触及,,质中、表面光滑,无压痛,莫菲征阳性,腹部叩诊呈鼓音,肝区轻叩痛,移动性浊音(一)。双下肢指凹性浮肿(+)。
辅助检查:
血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。
B超(10月27日):肝脏回声不均,小于正常,脾大,胆壁粗糙,增厚。
诊断:
中医诊断:胁痛
肝郁血瘀型
西医诊断:病毒性肝炎
,失代偿
治疗意见:
(1)中医论治:以疏肝祛瘀通络之法,方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。
方如下:柴胡10g 桃仁30g 杏仁10g 莪术30g
茯苓20g 枳实l0g 防己l0g 麦冬30g
郁金l0g 薏苡仁l0g
5剂每日1剂,加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑,分2次温服。
(2)西医治疗:
①5%葡萄糖注射液 500ml 静滴,每日1次
肝复肽针 160mg 40滴/分×5天
②复方丹参注射液250m1,静滴,每日1次,40滴/分×5天
③肝安注射液250ml静滴,每日1次,40滴/分×5天
④西利宾胺 24#×3盒,4片,3次/日
(3)进一步完善肝功能三项,蛋白电泳,AFP,CEA,血常规等检查
(4)饮食忌辛辣,避风寒,勿劳作,不适随诊。
医师签名:李飞
3、门诊复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。
【规范要求】
年月日科别:
主诉:是指促使患者复诊的主要症状或体征。
现病史:应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容,特别注意新出现的症状及可能原因,避免使用“病情同前”之类字样。
体格检查:必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征,注意新发现的体征,扼要加以记录。
辅助检查:是指复诊时的主要检查及其结果。
诊断:上次已确诊的,如无变更,可不再写诊断。
治疗处理意见:
医师签名:
【门诊复诊病历记录示例】
复诊时间: 2005年11月1 7日16时40分科别:肾病专科
病史:经服初诊药3天,恶寒发热及头痛身楚已除,腰痛减轻,小便频数、滴沥刺痛明显好转,夜寐安,食纳尚可,口干,小便黄赤,大便秘结。
体格检查:℃。舌质红,舌苔黄腻,脉滑。右上输尿管点无压痛,右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规(11月17日): ×109/L,N ,L
尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP
诊断:
中医诊断:淋证
热淋
西医诊断:急性肾盂肾炎
治疗意见:
(1)中医论治:以清热