文档介绍：中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)
 
中华医学会重症医学分会
 

 
(一) 镇痛和镇静在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中的地位
 
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持,以挽救患者的生命,并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
 
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中,其常见原因包括:(1)自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛。(2)环境因素:患者被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性疼痛:气管插管及其它各种插管,长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与担心等。
 
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”,构成对患者的恶性刺激,增加了患者的痛苦,甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎,危及生命安全。国外学者的调查表明,离开ICU的患者中,约有50%的患者对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆,而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。
 
重症医学工作者应该时刻牢记, 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。因此,镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
 
推荐意见1:镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)
 
(二)ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义
 
在镇痛和镇静治疗之前,应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法等)祛除或减轻一切可能的影响因素。
 
镇痛和镇静治疗的目的和意义在于:(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)帮助和改善患者睡眠,诱导遗忘,减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗,保护患者的生命安全。(4)降低患者的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担。
 
有少数报道还指出,对非常危重的患者,诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态,可减少各种应激和炎性损伤,减轻器官损害。
 
镇痛和镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
 
推荐意见2:实施镇痛和镇静治疗之前,应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)
 
推荐意见3:对于合并疼痛因素的患者,在实施镇静之前,应首先给予充分镇痛治疗。(E级)
 
(三)ICU中重症患者的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉的区别   
 
ICU中患者的镇痛和镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的患者多数为择期手术,即使是急诊患者,一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者,且全麻手术时需要患者丧失一切感觉与意识(包括自主呼吸),因此手术麻醉患者在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU患者,且多合并应用肌松药物,此时患者丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。而ICU患者则不然,一方面其需要镇痛和镇静的时间远远长于手术麻醉时间,另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能,甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能;同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物,必须考虑彼此间的相互影响。
 
因此,ICU 患者具有镇痛和镇静药物的累积剂量大、药代/药效动力学不稳定、需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多不同于手术麻醉的特点。
 
(四)镇痛和镇静治疗在ICU综合治疗中的地位
 
重症患者救治的目的在于保护支持多器官功能,恢复机体内环境稳定;救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症患者的病理损伤来势迅猛时,致病因素一时难以立即祛除,器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此,通过镇痛镇静的手段使得重症患者处于“休眠”状态,降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所