文档介绍：健康保险的困局与出路
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课程大纲
中国商业健康保险的困局
我国商业健康保险打破困局的突破口
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一、中国商业健康保险的困局
尽管中国的商业健康保险已今非昔比,并仍保持着较高的发展速度,但亦无庸讳言,商业健康保险的发展仍处于多重困局之中。
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困局之一:政策峡谷
中国商业保险的最大困境莫过于各种政策的限制,商业健康保险几乎是在政策峡谷中艰难前行。
当商业保险公司意识到了经济发展、国民健康意识提高和社会健康保障不足这三大背景之下商业健康保险的巨大潜力,并将有限的资源配置到商业健康保险领域之后,却发现,商业健康保险的业务发展空间却非常狭窄,欲在商业健康保险市场上有所作为竟十分困难。
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首先,很多地方的社会医疗保险管理部门利用政策的模糊性将补充医疗保险纳入了社保管理体系,严重挤压了商业健康保险的生存空间。
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国务院1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定:“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。”
同时还规定:“超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决”。
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实际上,在这样的规定下,补充医疗保险经营主体的界定是非常模糊的。其实践结果是,绝大多数地区的社会医疗保险管理部门都将补充医疗保险纳入了基本医疗保险的管理体系,并以强制或半强制的方式推出,而不是交由商业保险公司经营。对于具有税收优惠的补充医疗保险,各地的社保机构大多以自办自营方式为主,不容商业保险公司置喙。商业保险公司能做的仅仅是与社保机构合作,并几乎完全受制于社保机构。而一些社保部门比较开明的地区,则看到了商业保险公司的效率优势并充分加以利用,或将补充医疗保险整体转包商业保险公司经营,或委托商业保险提供管理服务。
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在商业保险公司充分竞争〔现有42家寿险公司、35家财产险公司和4家专业健康保险公司在经营健康保险业务〕,而社保部门在一个地区资源独占的状态下,商业保险公司的谈判能力和盈利能力是非常有限的。比如,即使是在社保部门和商业保险公司达到了“合作共赢”的厦门市,太平洋人寿在此业务中能达到“收支平衡略有结余”就已经是相当不错了。太平洋苦撑下来无非是希望通过这项业务推动其他业务的发展。即便如此,其他保险公司还是竞相压价,希望取而代之,以致投标价低廉到了与太保打了若干年交道的社保部门都猜不透保险公司的成本区究竟在哪里的程度。
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既然最大的一块被社保占去了,商业保险公司就被挤到了一个非常狭小的地带,而这个地带荆棘丛生,主要包括四小块:
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第一,社会医疗保险的个人自付部分。其中,起付标准以下个人自付部分的承保和理赔成本很高,道德风险和逆向选择难以控制;而超封顶线部分的空间很小,因为基本医疗保险加上社保的补充医疗保险本身的保障水平就已经不低了。
第二,社会统筹医疗保险不保的特殊药品和服务诊疗项目〔如健康体检护理费用、急救车费、高科技移植手术、特需病房等〕、医疗服务设施和非指定医疗机构。这一块的保险费率高、管理难、范围窄,其客户主要是富裕人群,空间有限。
第三,社保不能提供的收入补贴型和护理津贴型保险。这一领域竞争激烈,且较高的费率和较低的保障额度大大抑制了保险需求。
第四、社保未覆盖的人群。这是商业保险公司可以大施拳脚的领域,但社保的扩面行动却进一步蚕食了商业保险的空间。比如北京“一老一少”的社会医疗保险对商业保险就构成了不小的冲击。
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