文档介绍：设置医疗机构申请书
设置单位(人): (公章)
拟设医疗机构名称:
填写日期:
广西壮族自治区卫生厅制
设置单位(人):
地址:
法定代表人: 单位电话:
联系人: 联系电话:
传真电话: 邮政编码:
申请核定项目
类别及级别::
名称:
选址:
所有制形式:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本);
其他:
设置单位保证书
本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
设置单位(盖章) 法定代表人签字:
年月日年月日
卫生局审批意见表
审查人员意见
拟核准的具体事项见下页。
承办人签名: 年月日
复核人签名: 年月日
行政审批办公室领导意见
签名: 年月日
卫生局领导审批意见
签名: 年月日
核准的设置事项
医疗机构名称:
地址:
法定代表人(主要负责人):
医疗机构类别及级别:
所有制形式:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(万元):
批准文号: 字[ ]第号
有效期限: 年月日至年月日
备注:
广西壮族自治区
设置医疗机构申请书
设置单位(人): 广西××工程集团公司(公章)
拟设医疗机构名称:广西××水电医院
填写日期:2007 年3 月5 日
广西壮族自治区卫生厅制
设置单位(人):广西××工程集团公司
地址:南宁市青山路××号
法定代表人: 陈强单位电话:0771-
联系人: 苏志联系电话:0771-
传真电话:0771- 邮政编码:
申请核定项目
类别及级别: 二级综合医院(非营利性)
名称: 广西××水电医院
选址: 南宁市桃源路××号
所有制形式: 全民所有制
床位(牙椅): 200(5)
服务对象: 社会
诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科
投资总额: 4000万元
注册资金(资本): 20