文档介绍：预防压疮的护理规范及措施护理
: 在医疗过程中,保障病人安全。
: 《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》、《患者十大安全目标》
:临床科室
:王瑛
:落实预防压疮的护理措施。

一、压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压,血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
(一)患者发生压疮的危险因素
1、营养指标营养指标包括贫血,血红蛋白和血清蛋白的水平,营养摄入和体重
2、影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数和用氧情况
3、皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4、高龄
(二)患者发生压疮危险的潜在因素:
1、摩擦力和剪切力 2、感知觉
3、全身健康状况 4、体温
二、压疮发生的高危人群
老年人神经系统疾病患者
肥胖或消瘦者使用镇定剂的患者
水肿患者疼痛患者
石膏固定患者营养不良、贫血及糖尿病患者
大、小便失禁患者发热患者
因医疗护理措施限制不能活动患者
三、压疮好发部位
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、***(男性)
侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位: 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
四、压疮分期及临床表现
可疑深部组织损伤期(深度未知)---由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。
由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损,在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗,也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
Ⅰ期:指压不变白的红肿---皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿,且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难,但可归为高危人群。
Ⅱ期: 真皮层部分缺损---部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创面,周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。※淤肿:显示深部组织损伤。
Ⅲ期:全皮肤层缺损---全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露,或不能直接触及。
Ⅳ期:组织全层缺损---全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见,或通过触诊可及。
不能分期:皮肤全层或组织全层缺损(深度未知)---全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。
缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖。无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物”,不应该被清除。
五、预防压疮及护理规范
(一)评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估(Braden评分),Braden评分总分23分,评分在15-18分提示轻度危险;评分在13-14分提示中度危险;评分在10-12分提示高度危险;评分在9