文档介绍：病历书写规范
书写时间要求
入院录应于患者入院后24小时完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
入院诊断须在入院后48小时内完成,并注明时间、日期。24小时后的检查结果不记录在入院录中。
首次病程录应于患者入院8小时内完成;急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成,并注明抢救完成时间及补记时间。
病危病人,每天至少记录1次;病重患者,至少2天记录一次;稳定的患者,至少3天记录1次;慢性病稳定患者或恢复期患者,至少5天记录1次。
主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成
特殊诊疗记录(如胸穿、心包穿刺等),首先注明记录日期和时间,并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成
手术记录应于术后24小时内完成;“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明;术后3天应每日书写。
交接班记录:接班医师应于接班后24小时内书写完成;对入院5天的病例可不书写
“交班记录”,但应书写一次详细的病程记录。
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成
死亡记录应于患者死亡后24小时内完成
医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写;发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
书写内容要求
病历封面应详细不缺项
所有签名均须手工签名,医嘱签名,同一时间上下封口;不同时间逐个签名
首次病程记录包括摘要记录病历特点,提出诊断依据及诊断,列出主要鉴别诊断,制定诊疗计划及实施的诊疗措施等;对新入院病人应进行首次病情评估:包括病情轻重、急缓、营养状况等
上级医师首次查房,须有详细分析(包括化验结果),对病人进行病情评估,对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准;下一步诊疗措施的制定
病情出现变化,要及时记录;发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估
手术病人术前、术后的病情评估,须细致具体写明
患者病情告知、行