9 中医护理文书书写规范.ppt

文档介绍：*中医护理文书书写规范李洪英2015年1月9日/1月16日*第一节体温单书写基本要求及格式*体温单的用途体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。*㈠、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项,均使用正楷字体。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。:要填写具体岁数,不足1岁者写月数。*㈠:体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。:自入院当日开始计数为第1日,连续写至出院。*㈠:自手术次日开始计数,连续填写14天,如在14天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4……14/15,连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者,可在“手术”下划一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。*(二)在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述、“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。*(三)体温单34℃以下各栏目,用黑色或蓝黑色笔填写。(四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。*(五)患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上(或护理记录单)。其外出时间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。*(六)℃,按实际测量度数,用蓝色水笔绘制于体温单35℃~42℃之间,相邻温度用蓝线相连。