文档介绍：道德风险行为与寿险核赔的应对措施
摘要核赔是保险业务处理8tTt8的最后一个环节,道德风险行为是寿险核赔面临的一个重要。本文分析了道德风险行为的表现形式、特点及其不良影响,提出了寿险核赔的应对措施,即加强企业内部管理,提高核赔人员素质,加强核赔调查和加强外部协作与同业间协作。
关键词道德风险寿险核赔
道德风险,又称道德危险,是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指:投保人(被保险人)在购买保险时,抱着赢利或赌博(非规避风险)的主观心理态度,采用隐瞒、欺骗或其它8ttt8故意不实告知的方式和手段,获取保险理赔金的种种违反社会公德和法律规范的行为。
道德风险行为涉及的保险金给付额高,在寿险核赔中非常典型,容易
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使保险公司陷入财务和法律上的困境,社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定施是十分必要的。
1 道德风险行为的表现形式
投保人、被保险人和受益人的欺诈
在实务中具体表现通常有以下几种:
①以欺骗方式投保。例如有许多
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投保人在事故或疾病发生后才购买保险,并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。
②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者,编造虚假的事故原因、夸大损害程度
,以及隐瞒事故的有关重要式,来谋取保险金。例如,在保险合同生效后两年内被保险人自杀,属除外责任,然而索赔时,投保人一方可能,以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。
③故意制造保险事故。例如,为取得保险金伪装被第三者袭击,伪装失足溺死、摔死,伪装交通事故死亡,伪装中毒死亡,伪装海难死亡、伪装失火死亡,伪装自然死亡,伪装自杀死亡等;采取自残方式谋取保险金,如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是子。
④其它8ttt8欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。
市场营销人员的欺诈
由于. com保险公司面临着内外双重压力,致使许多
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公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了dd dtt. com取得更好的业绩,可能投保人投保的动机不正,也故意“视而不见”。另外,有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。
医疗机构的欺诈
如提供错误诊断,增加. com治疗费用,延长医疗时间或频率;与被保险人勾结,拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。
保险公司内部职员的欺诈
主要有:有意错算保险金,挪用差额;拖延保险金给付以自行占用;接受贿赂,不公正地处理8tTt8投保或赔案,将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。
2 道德风险行为的特点及其影响
道德风险行为属于欺诈行为,具有以下特点:“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多
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道德风险行为申请的保险理赔,在保单生效后10天以内就开始“出险”;投保金额高,投保险种、份额多,或多家公司投保;投保人提交的理赔申请资料不完整,或有关收据有涂改、变动,甚至有些内容前后矛盾。
道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响:
①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一,其含义是指保险双方