文档介绍：XX设置医疗机构申请报告备注说明:文头用宋体二号字体,报告内容用仿宋三号字体。申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人(签字):申请单位:(公章)年月日属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人):(章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容:(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;(三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;(四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径;(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备;(八)拟设医疗机构的仪器、设备配备;(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;(十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;(十一)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;(十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);(十三)拟设医疗机构的投资预算;(十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。备注说明:文头用宋体二号字体,报告内容用仿宋三号字体。医疗机构设置与选址报告选址报告包括以下内容:(一)选址的依据;(二)选址所在地区的环境和公用设施情况;(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系;(四)占地和建筑面积。备注说明:文头用宋体二号字体,报告内容用仿宋三号字体。医疗机构建筑设计平面图内容包括:医疗机构科室分布布局图(标注使用面积),科室内摆放医疗卫生设施。房屋使用情况证明:租房合同、房证复印件。医疗机构名称申请核定表(医疗机构名称核定通知函存根)批准文号:字()第号核准机关:申请单位(人):(章)地址:邮编:电话:申请核定名称:申请理由:备注:1、类别:2、床位:3、服务对象:4、其他:承办科室意见:(章)年月日审查科室意见:签字年月日主管领导核批:签字年月日