新病历书写规范.ppt

文档介绍：卫生部《医疗机构病历书写规范》
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湖北省病历质量考核评分标(2010)
湖北省 2008版
《医疗机构病历书写规范》
修改说明
全国人民代表大会《侵权法》
充分体现核心制度执行情况
《病例讨论制度》
《转科、转院制度》
《会诊制度》
《疑难危重病例讨论制度》
《病历书写制度》
《急危重抢救制度》
《查房制度》
《术前讨论制度》
《病历书写制度》
《医嘱制度》
《》
书写人员
医务人员:
临床医师
护士
医技科室人员
实****医务人员
需冠签
试用期医务人员
进修医务人员:认定后独立书写病历
字体颜色
蓝黑墨水
碳素墨水
需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
文字
中文(注意错别字)
通用的外文缩写(入院录、首程诊断
第一次使用)
无正式中文译名-------外文
症状
体征
疾病名称等
日期时间
阿拉伯数字
24小时制
日期:2010-07-14 8 位数
时间:10:30 4 位数
湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明
一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容,《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录”。
错误修改
双线划在错字上
保留原记录清楚、可辨
注明修改时间,修改人签名
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
错误修改
违规不一定违法,符合规范不一定合法
修改病历即使符合规范,只要对病程、治疗有绝对影响,医院就要对此进行说明、举证
违规操作≠违法行医
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